压疮愈合监测工具.docx

压疮愈合监测工具(一)为了精确了解压疮愈合过程并进行数据精细化管理，有必要对压疮愈合进行监测目前 的临床实践中，压疮愈合监测是由医疗专业人员执行，辅以压疮评估工具和数字成像临床 条件允许时，还可使用数据采集设备2014 年，美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员 会、及泛太平洋压力损伤联盟联合制定的《压疮的预防与治疗快速指南》指出，应当使用有 效而可靠的压疮评估量表来评估压疮的愈合过程目前已设计很多压疮评估量表/工具，来 帮助评估压疮愈合过程，在上述指南中提到的量表/工具有：Bates-Jensen伤口评价工 具(Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT)，压疮状态评价工具(PressureSore Status Tool,PSST)，压疮愈合量表(PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH),和 DESIGN/DESIGN—R (Depth, Exudate， Size， Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN)等［i］ 现 对以上四个量表进行阐述。

I. Bates — Jensen 伤口评价工具(BWAT)BWAT 最初叫压疮状态评价工具(PressureSore Status Tool,PSST)， PSST 是 1990年Bates-Jensen与20名多学科的伤口专家采用德尔菲法开发出来⑵包括15 个条目，其中13个条目描述伤口特点并采用Likert计分,另外有2个附加的不计分条目 计分条目有：大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、 伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织、上皮化，每个条目赋值1~5 分总分范围是13~65 分，分值越高，压疮越严重不计分条目：伤口部位与形状源量 表文献报道其内容效度为0.91；2 位造口治疗师使用该工具分别对10例急诊医院的成人 手术患者的 20 处压疮进行 2 次评价 2 次观察的评定者间信度分别为0.99、0.96， 2 次 判断的评价者信度分别为0.91和0.92由于有的研究者指出，以PSST为该量表命名阻 碍他们将该工具用于其他慢性伤口的评估，于是2001年，Bates-Jensen将其改名为 BWAT［3］BWAT已被用作一个标准化的评估和治疗的方案，并且在医治慢性伤口中显示出 较好的结果，由 BWAT 提供的详细伤口评估数据可作为确定治疗决策的基础。

以 BWAT 内容 为基础的伤口处理软件也被开发和使用，有研究者根据已经被验证的压疮处理程序，对压疮 按照程序进行治疗，同时可以对数据进行精细化管理［4］但是由于该工具内容较多，使用 起来较为复杂，在使用前应当经过专业培训， Bates-Jensen 也开发出了对该工具的形象 化的培训指导(16页小册子与DVD，里面有35张伤口图片可用作评分练习)［3］BWAT 使用指导和具体内容如下［5］(其他两个工具将在后续的推送内容中详细阐述)：总体指导：在阅读下面描述的定义和评估方法后，填写评分表来评估伤口的状态每周一次或伤口出现 变化时评估对每个条目选择最合适的描述，并在该条目评分栏中填写该条目得分所有条 目评分后，将13 个条目分数相加即得到总分总分越高，伤口越严重在伤口状态连续尺 上绘制总得分，以明确伤口进展特殊说明：1•大小：用尺子来测量伤口表面最长（cm）和最宽（cm）;用长x宽表示2. 深度：根据以下附加描述，选择最合适的条目来描述伤口深度/厚度： 1=组织损伤，但皮肤表面没有破损2=表面磨损，水泡或浅坑，和/或高于皮肤表面（例如，增生） 3=深坑伴或不伴邻近组织潜行4=由于坏死组织覆盖，不能看见组织层。

5=支撑结构包括肌腱、关节囊3．边缘： 模糊，弥漫=无法清晰区分伤口轮廓附着的=与伤口基底齐平，没有边或壁 不附着的=有边或壁，伤口基底比边缘深内卷，增厚=由软到硬的，触摸有弹性 角化过度=伤口周围及边缘出现硬皮样组织纤维化，瘢痕=触摸很硬4. 潜行：从伤口边缘插入一根棉签，用力不可过大，往潜行深部推送；将棉棒顶端抬起， 在皮肤表面可以看到或感觉到棉棒的位置；用笔在皮肤表面做标记，测量皮肤标记到伤口边 缘的距离绕伤口一圈持续以上步骤然后用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具帮助 确定潜行占伤口的百分比5. 坏死组织类型：根据颜色，粘稠度，粘附程度等，确定伤口坏死组织的主要类型： 白色/灰色的无活性组织=可能在伤口开放之前出现，皮肤表面是白色或灰色的 非粘附，黄色腐肉=薄，粘液样物质；分散在伤口床；易从伤口组织分离 疏松，黄色腐肉=厚，纤维状，碎块；附着于创面附着的，软，黑色焦痂=湿乎乎的组织；牢牢附着在伤口中心或基底 牢牢地附着，硬/黑色焦痂=硬壳样组织；牢牢附着在创面基底和边缘（如硬痂）6. 坏死组织量：使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具，来帮助确定坏死组织占伤 口的百分比7. 渗液类型：一些敷料与伤口渗液接触会形成凝胶或液体腔。

在评估渗液类型前，先轻轻 地用生理盐水或水清洗伤口再根据渗液的颜色和粘稠度确定主要的渗液类型： 血性=稀薄，鲜红浆液血性液=稀薄，淡粉红色至粉红色浆液样=稀薄，水样，清澈脓样=稀薄或粘稠，不透明的棕色到黄色 脓样带臭味=粘稠，不透明的黄色到绿色并带有难闻的气味8. 渗液量：使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具，来帮助确定坏死组织量，确定 渗液弄湿敷料面积的比例：无=伤口组织干燥很少=伤口组织湿润，没有可测量的渗液少量=伤口组织潮湿；渗液均匀分布于创面；渗液弄湿敷料比例W25% 中量=伤口组织饱和；渗液均匀或不均匀分布于伤口；渗液弄湿敷料比例在25%至75%之间 大量=伤口组织浸泡于渗液中；可见大量渗液；均匀或不均匀分布于创面；渗液弄湿敷料比 例三75%9. 伤口周围皮肤颜色：评估伤口边缘4cm内的皮肤深色皮肤人群正常皮肤颜色比浅皮 肤人群深，表现为“亮红”和“暗红色”深色皮肤患者伤口愈合时，新的皮肤是粉红色的， 并且可能永远不会变黑10. 周围组织水肿和硬化：评估伤口边缘4cm内的组织非凹陷性水肿出现在有光泽的绷 紧皮肤确定凹陷性水肿方式：用手指向下压组织，等待 5 秒，释放压力，组织不恢复先 前的位置，出现一个缺口即为凹陷型水肿。

硬化是指存在边缘的组织异常坚固轻捏组织， 如果无法捏起则可判断是硬化组织使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具确定水肿 或硬化超出伤口的距离11．肉芽组织：肉芽组织是生长有小血管，填充全层伤口的结缔组织健康的肉芽组织呈 牛肉红，有光泽，具有柔软颗粒肉芽组织血液供应不足则呈现淡粉色或暗白色，暗红色12. 上皮化：上皮是表皮重建的过程，表现为粉红或红色的皮肤在部分皮层破损的伤口， 它可以从整个伤口床及伤口边缘爬皮而在全皮层破损的伤口，它只从伤口边缘开始爬皮 使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具来帮助测量上皮组织覆盖伤口的距离Batti-Jeuseu伤口评价工具完成普分矛-讶佔內|-狀态 为吃亍条匸芸徉最含适的忙口描述-卫汁井那一砂 填与得分并写叫匕期-曲者叶甯： W：辭刪板付”旦際師宦建 £右iRL州’・疗耗身舞国卜做蛛己 能秀思思甘 阻践 腔脅罐子 店跟 坐甘结口 足胡 R他部｛札蟻状娠细崔閑 艇/殷秋51刑理戯：伪口总样彷伏£通过兀克月养和課度评佔 我合适的掐连I 汗甲IzM匚fflJM R/ffilnl^iT.^M/K 方立策目评估日期 帯分Httl日期得分t.大小匸总X撤心2=廿 JE 挺 4_1G cnf 上甘*転\乩j-翳皿： 吐枝 X 覽 3G. 1-30 ™: 归隹V世翅町加its度1=1^ 整育指人下变白虹斑2细度和爛真戍部井应层跋损弓金良原研樹暂聒底下蛆耿is垢威坏 死F可能延神劉怛器穿过熬齟J8h W 鳴都分和全衣层驸揽洵令和/或堆却蔗\. 'iS丁恬!：|^S：融肉脊紺糾隹乔4=览比纲星覆击E=全皮屁麻抓 广狂腳也 肌鳳 骨歸 或更并準枸勺珀囲怜戍比此i.边球l=«ffi.赢亂加能蓿臺肯皿2二滴祈.耗BU潼時可規，科荷］甚主与 怡口呈底申盘2=界耀溝整・懺有附老十粉口基底 4=界耀箱廻・没有附着千茁口基恵，内 智塔耳E=黑庫荷楚.纤堆叱”癡痕或理比连脈4酋仃i=A―所有涇锻港荷踝度<2唾电m=lS肯裸康2»起*・井虽占尚口边缘 < 50%.4 =霜荷裸庚24厘来*并且吉密口 站A EW5 =所有区域檳育廉庄科厘冷或出琥冀 道5-环州组 纵类豐2=白色y疑色的无话性组期和/或非姑ffl- 赏色恵肉归贡柚直色喪闵牡帖怖，s.眾痂5=牢申帖附，蚁 翳凉1=^ '2=是主慚口乐£匹孔*歪蛍恢:」床站略总期呷=攬鱼。

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