第十章淋巴瘤.ppt

讲授目的和要求•1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期•2.熟悉淋巴瘤的治疗原则概 述•一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤•以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓•主要表现为无痛性的淋巴结肿大，淋巴瘤早期肿大淋巴结质地较软，随淋巴结逐渐增大硬度也增加，但通常仍有弹性•可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状•淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异•可累及任何器官病因和发病机制•至今尚未清楚,与下列因素有密切关系•病毒：EBV—霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤；HTLV-Ⅰ —成人T细胞白血病/淋巴瘤；HTLV-Ⅱ —皮肤T细胞淋巴瘤•幽门螺杆菌：胃MALT淋巴瘤•免疫功能低下：HIV感染，器官移植 病理和分型•霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)•非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)•比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。

霍奇金淋巴瘤•基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)•HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,目前采用Rye会议方法分型•恶性细胞即R-S细胞增殖的结果•主要发生于淋巴结，有规律沿着淋巴管道扩散，很少累及骨髓和其他结外器官•85-90%应用化放疗可治愈霍奇金淋巴瘤分型霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2001年）•经典型霍奇金淋巴瘤 富淋巴细胞型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型•结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（瘤细胞呈“爆米花”，与EBV无关，预后很好）预后好→差非霍奇金淋巴瘤•分类复杂多变•病变淋巴结镜下表现为正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡淋巴窦可消失增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密•目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中WHO的2001年新分类B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核样B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBLC） 伯基特淋巴瘤（BL）T/NK细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤 T-幼淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤／白血病 结外NK／T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾γδT细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿／Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）， T/裸细胞，原发皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管原始免疫细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL）， T/裸细胞，原发全身型WHO的2000年分类 ——结合侵袭程度，能更好地理解分类B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病／SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T大颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤／骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T/裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤WHO分类:各亚型比例国国际际淋巴瘤分淋巴瘤分类类研究研究组组：：对对1403例分例分类类研究研究24%24%5%5%6%6%6%6%6%6%22%22%31%31%弥漫大弥漫大B细细胞胞(DLBCL)滤滤泡泡(FL)小淋巴小淋巴细细胞胞(SLL) 套套细细胞胞(MCL)周周围围T细细胞胞结结外外边缘边缘区区(MALT)余下各余下各亚亚型型常见淋巴瘤亚型•边缘区淋巴瘤(MZL) 惰性–淋巴结边缘区淋巴瘤–脾边缘区淋巴瘤(SMZL)–黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤(MALT)：t(11;18)•滤泡性淋巴瘤(FL):t(14;18) 惰性•套细胞淋巴瘤(MCL)：t(11;14) 侵袭性•弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)：最常见的侵袭性NHL•Buekitt淋巴瘤/白血病：高度侵袭性NHL，t（8；14）与MYC基因重排•血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤:侵袭性，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。

•间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)：t(2;5),ALK基因阳性•周围T细胞淋巴瘤(PTCL)：侵袭性–成人T细胞白血病/淋巴瘤•蕈样肉芽肿/赛塞里综合征(MF/SS):原发皮肤T细胞淋巴瘤，惰性临床表现•无痛性进行性淋巴结肿大–全身性：可发生在任何部位–多样性：症状多种多样霍奇金淋巴瘤•多见于青年•首发症状常为无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大•全身症状多见（发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒）非霍奇金淋巴瘤•随年龄增长发病增多•远处扩散和结外侵犯•器官压迫及浸润多见（病例）–如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症–侵犯骨髓发展为急性淋巴细胞白血病–侵犯皮肤表现为肿块、结节、斑块、溃疡实验室检查•血液和骨髓–HL骨髓浸润时可找到R-S细胞–NHL淋巴细胞可增多，骨髓浸润时可找到淋巴瘤细胞•生化检查：血沉(ESR)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶、抗人球蛋白试验•影像学检查：B超、X片、CT、PETCT•病理学检查：淋巴结组织表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失•免疫酶标、流式细胞仪测定细胞的分化抗原•细胞分裂中期染色体检查•荧光原位杂交（FISH）•PCR检测T细胞受体基因重排•剖腹探查：病例诊断标准•对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。

主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查•详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断 •病理学诊断：淋巴结穿刺与活检 分期标准采用Ann Arbor分期鉴别诊断•淋巴结炎 •颈部淋巴结结核 •肿瘤转移性淋巴结肿大 •发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别HL的治疗•ⅠA, ⅡA:扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式•ⅠB,ⅡB，ⅢA，ⅢB，Ⅳ：联合化疗+局部照射HL的化疗方案•MOPP：第二肿瘤及不孕的发生率高•ABVD：缓解率及无病生存率均高于MOPP对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤•自体造血干细胞移植NHL的治疗•化疗为主•惰性淋巴瘤：化、放疗有效，但不易缓解可“wait and see”•侵袭性淋巴瘤：不论分期均以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块及中枢神经累及者可加用放疗•常用方案：CHOP，EPOCH淋巴母细胞性淋巴瘤采用白血病样治疗方案 生物治疗•单克隆抗体–CD20单抗：靶向治疗的突破性进展•干扰素•抗幽门螺杆菌治疗–胃MALT淋巴瘤骨髓或造血干细胞治疗•自体•异体预后•国际预后指标(IPI)–年龄大于60岁–分期Ⅲ或Ⅳ期–结外病变1处以上–体能状态：需要卧床或别人照顾–LDH高于正常•分为低危（0~1）、低中危（2）、高中危（3）、高危（4~5）。