多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识.docx

多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识一、概述多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)又称 Stein-Leventhal 综合征，由 Stein 和 Leventhal 于 1935年首次报道［1］,是由遗传和环境因素共同导致的常见内 分泌代谢疾病在育龄妇女中，其患病率约为5%〜10%［2］， 常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多 囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异 常，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危 因素［3,4］二、 流行病学PCOS的患病率因其诊断标准、种族、地区、 调查对象等的不同而不同，高发年龄段为20~35岁根据2003 年鹿特丹诊断标准，我国育龄期妇女的患病率为5.6%［5］三、 病因学PCOS的发病机制目前尚不明确，与遗传及环境 因素密切相关，涉及神经内分泌及免疫系统的复杂调控网 络一) 遗传因素PCOS与遗传有关，有家族聚集性，患者一级 亲属患PCOS的风险明显高于正常人群家系分析显示， PCOS呈常染色体显性遗传或X染色体连锁显性遗传，但不 完全遵循孟德尔遗传定律［6,7］PCOS是一种多基因病，目 前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关 基因和慢性炎症因子相关基因等［8］。

二）环境因素环境因素参与了 PCOS的发生、发展宫内高 雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚人、持续性有机污染 物如多氯联苯（PCBs）、抗癫痫药物、营养过剩和不良生活方 式等均可能增加PCOS发生的风险［9,10,11］四、临床表现（一） 月经异常及排卵异常月经异常可表现为周期不规律（即初潮 2年后仍不能建立规律月经）、月经稀发（即周期N35d）、量少 或闭经（停经时间超过3个以往月经周期或N6个月）,还有一 些不可预测的出血排卵异常表现为稀发排卵（每年N3个月 不排卵者）或无排卵二）高雄激素的临床表现1・多毛：上唇、下颌、胸背部（包 括乳晕）、下腹部（包括脐周及脐中线）、大腿内侧可见较粗的 体毛，阴毛呈男性型分布，mFG评分中国人群大于4分，即 提示多毛［12］2.痤疮：大约25%〜35% PCOS患者伴有痤疮，而83%女性 严重痤疮患者是PCOS伴有高雄激素表现的痤疮多见于青 春期后痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节，好发于 面部中下1/3处，常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重，对 常规治疗抵抗临床常用Pillsburg四级改进分级法将痤疮严 重程度分为I-W级［13］3 .脱发：常表现雄激素源性脱发，头发从前额两侧开始变 纤细而稀疏，逐渐向头顶延伸，但前额发际线不后移。

4 .男性化体征：声音消沉，喉结突出，女性第二性征逐渐 减退与消失，如乳房变小、阴蒂增大三) 胰岛素抵抗相关的代谢异常1 .肥胖：PCOS患者肥胖的 患病率为30%〜60%［14,15］，以腹型肥胖为主我国有 34.1%〜43.3%的PCOS患者合并肥胖［5］2 .黑棘皮病：它是高胰岛素血症在皮肤的表现，是高代谢 风险的临床标志之一多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳 房下方，皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着3 .糖调节受损(IGR)/2型糖尿病:IGR包括空腹血糖受损(IFG) 及糖耐量受损(IGT), PCOS患者以餐后血糖升高为主，IGT 的风险显著高于年龄和BMI匹配的女性流行病学调查显 示，PCOS患者中IGT发生率约为35%［15］，2型糖尿病发生 率约为10%［15］4. 脂代谢异常：约70%的PCOS患者存在脂代谢异常，主 要表现为三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度 脂蛋白(nHDL)升高；与年龄、体重指数(BMI)匹配的对照者 相比，非肥胖型PCOS患者也存在低HDL、高极低密度脂蛋 白(VLDL)和高LDL的特征［15］5. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)： PCOS患者较年龄和体重匹配 的正常妇女更易患NAFLD，且病理评分更高［16］。

高雄激素 血症的PCOS患者较非高雄激素血症的PCOS患者更易发生 NAFLD［17］6. 高血压：PCOS患者常以收缩压升高为主，30岁以后其 发病率开始增加，30~45岁到达正常同龄人的3~5倍，绝经 后期亦是正常人群的3倍［18,19］7・心血管疾病风险：随着年龄的增长，PCOS患者心血管疾 病风险显著升高［20］PCOS患者血管功能不良与肥胖相关 此外，与年龄和BMI匹配的非PCOS患者相比，PCOS患者 中颈动脉内膜中层增厚、冠状动脉钙化以及轻度主动脉钙化 更为显著［21,22］四）代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响肥胖和胰岛素 抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育，干扰下丘脑-垂体-卵巢 轴，导致慢性不排卵［23］研究显示，肥胖PCOS患者不孕 率更高，而且对诱导排卵的药物反应性差，胚胎质量也差， 体外受精（IVF）移植成功率、怀孕率、活产率均低，流产率高， 妊娠并发症多［24］另外，孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会 增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率，导致胎 盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产，首次剖宫产率 升高，新生儿并发症增多，同时胎儿成年后出现肥胖、胰岛 素抵抗和糖尿病的风险增加［24］。

有研究显示，血浆和卵泡 液中硬脂酸、油酸的浓度与卵母细胞的发育能力和不良的妊 娠结局有关［25］五、诊断及鉴别诊断（一）诊断依据1.病史询问：患者月经情 况（初潮时间、月经周期、月经量等），有无高雄激素血症临 床表现（多毛、痤疮等），代谢异常情况（肥胖、糖尿病、高血 压等)，目前是否有生育要求，既往有无不孕病史及不良妊娠 史，饮食和生活习惯，家族中是否有肥胖、糖尿病、高血压、 冠心病患者以及女性亲属是否存在月经异常、不良生育史和 妇科肿瘤病史，都需仔细询问2 .体格检查：测定身高、体重、腰围、臀围、血压，评估 多毛和痤疮，检查有无甲状腺肿大，评估乳房发育情况 (Tanner分级)［26］，并了解有无挤压溢乳，是否有萎缩纹、黑 棘皮病及阴蒂肥大3. 实验室检查：(1)生殖轴的评估：①高雄激素血症的评估: 目前没有适用于临床广泛开展的精准评估方法，最常用的是 测定血清总睾酮水平由于不同单位测定的方法和参考范围 不同，如果测定值高于当地女性参考范围的正常上限即可考 虑高雄激素血症PCOS患者血清总睾酮正常或轻度升高， 通常不超过正常上限的2倍，可伴有雄烯二酮升高，硫酸脱 氢表雄酮(DHEA-S)正常或轻度升高。

假设有条件，建议同时 测定性激素结合球蛋白(SHBG)，计算游离雄激素指数(FAI) =［总睾酮(nmol/L)X 100/SHBG(nmol/L)］，能更好地反映体内 活性睾酮的水平，FAI正常值为0.7〜6.4［27,28］②黄体生成 素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇：月经第2~5天或B超 未见优势卵泡时进行测定部分PCOS患者可伴有LH/FSH 比值N2③抗苗勒激素(AMH)：假设有条件，建议检测AMH 以协助诊断，PCOS患者的血清AMH水平较正常增高2) 其他内分泌激素测定排除相关疾病（详见鉴别诊断）：甲状腺 功能、肾上腺皮质功能、血清催乳素、血清17-羟孕酮（17-OHP） 等3）代谢风险和心血管疾病风险评估：①葡萄糖耐量试验 （OGTT）+胰岛素释放试验（IRT）测定：推荐5点法（0、30、60、 120、180 min）②其他指标：血脂、肝功能、肾功能、C反 应蛋白、同型半胱氨酸、心电图、颈动脉超声，假设有条件 可行体脂率分析4 .子宫及附件超声检查：超声检查前应停用性激素类药物 至少1个月月经周期的第3~5天（月经规律者）或无优势卵 泡状态下行超声检查，稀发排卵患者假设有卵泡直径＞10 mm 或有黄体出现，应在以后周期进行复查。

推荐腔内超声检查， 无性生活者需经直肠超声检查、有性生活者经阴道超声检 查需注意的是卵巢多囊（PCO）并非PCOS所特有正常育 龄妇女中20%〜30%可有PCO, PCO也可见于口服避孕药后、 闭经等情况5.诊断标准：（1）育龄期PCOS的诊断:根据2011年中国PCOS 的诊断标准［29］，符合以下条件：疑似PCOS：月经稀发或闭 经或不规则子宫出血是诊断的必须条件另外再符合以下2 项中的1项：（a）高雄激素表现或高雄激素血症；（b）超声表现 为PCO标准的评估方法：（a）月经稀发，月经周期35 d〜6 个月；闭经：继发性闭经（停经时间N6个月）常见；原发性闭 经（16岁尚无月经初潮）少见；不规则子宫出血，月经周期或 经量无规律性b）高雄激素表现包括痤疮（复发性痤疮，常 位于额、双颊、鼻及下颌等部位）、多毛（上唇、下颌、乳晕 周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发；高雄激素血症依据 总睾酮的测定，睾酮水平与临床高雄激素症状的程度无相关 关系c）PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢内直径2~9 mm的 卵泡数N12个/卵巢，和（或）卵巢体积NX长径X横径X前后 径（cm）计算］排除诊断：排除其他类似的疾病是确诊PCOS 的条件。

部分PCOS患者可伴有催乳素轻度升高，但如果催 乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素瘤；对稀发排卵或无 排卵患者，应测定FSH和雌二醇水平以排除卵巢早衰和中枢 性闭经、测定甲状腺功能以排除甲减/甲亢引发的月经紊乱； 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型 性肾上腺皮质增生（NCAH）、皮质醇增多症、分泌雄激素的 卵巢肿瘤等确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后 还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵 异常的疾病才能确诊2）青春期PCOS的诊断：对于青春期 PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：①初潮后 月经稀发持续至少2年或闭经；②高雄激素血症或高雄激素 的临床表现；③超声下卵巢PCO表现或体积增大（＞10 ml）； 同时应排除其他疾病6 .胰岛素抵抗的评估方法：胰岛素抵抗是指胰岛素效应器 官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理 生理状态一些临床特征可以提示胰岛素抵抗，如腹型肥胖、 血脂异常、黑棘皮病、高血压、糖调节异篱30］1)金标准： 高胰岛素正糖钳夹试验，用平均血糖利用率/平均胰岛素浓度 (M/I)进行判断，实验复杂，不作为常规检查，仅用于科研。

2) 空腹胰岛素测定：由于检测方法和人群的差异，建议高于 当地正常参考值2〜5倍者判定为胰岛素抵抗和高胰岛素血症 ［31,32］空腹胰岛素正常或轻度升高不能排除胰岛素抵抗3) 稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)：空腹胰岛素 ® U/ml) X空腹血糖(mmol/L)/22.5［33,34］，或量化胰岛素敏 感指数(QUICKI)1/［Log空腹胰岛素® U/ml) X空腹血糖 (mg/dl)］［35］参考范围依据当地人群的测定值4)口服葡萄 糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放试验：建议采用5点法糖 负荷后胰岛素分泌曲线明显升高(高峰值超过基础值的10倍 以上)，胰岛素曲线下面积增大，或胰岛素分泌延迟、高峰后 移至120 min，或胰岛素水平180 min时仍不能回落至空腹水 平［30］7. PCOS患者代谢综合征诊断标准：见表1二)鉴别诊断1 .先天性肾上腺皮质增生(CAH)：非经典型 CAH，因21-羟化酶缺陷导致此病以肾上腺源性的雄激素 轻度升高为主鉴别主要依赖基础状态下及ACTH兴奋后的 17-羟孕酮(17-OHP)的测定基础17-OHP10 ng/ml，则诊断 为CAH；假设17-OHP在2~10 ng/ml之间，需要进行ACTH 兴奋试验［40］。

2 .皮质醇增多症：皮质醇增多症由肾上腺皮质分泌过量的 糖皮质激素所致对疑心有皮质醇增多症者，可通过测定皮 质醇节律、24 h尿游离皮质醇及1 mg地塞米松抑制试验进。