卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc
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xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表健康档案号： 身份证号码：接受签约服务人姓 名性别年龄所属村居地 址联系签约服务时间访视形式：□上门 □门诊 □签约服务记录： □健康体检 □妇幼访视 □新建健康档案 □产后访视 □健康教育 □新生儿访视 □发放健教资料 □儿童访视 □家庭护理指导 □中医药健康管理 □家庭康复指导 □老年人访视 □整理家庭药箱 □中老年人保健 □慢性病访视 □中老年人中医药健康管理 □高血压（用药情况： ） □糖尿病（用药情况： ） □精神病（用药情况： ） □结核病（用药情况： ） □其他: 以上服务内容经核实无误并同意接受 被服务对象签名： 服务医师签名： 年 月 日 年 月 日。
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