职业病防治责任自查表.docx

附表1-1用人单位落实职业病防治责任自查表（完整版）单位名称：职业卫生管理状况等级:类别自查项目自查内容判定依据分自查得自查方法符合基本符合不符合合理缺项值结果分一、职业 病防治 管理措 施1.管理机构或者 组织设置或者指定职业卫生管 理机构或者组织职业病危 害严重或劳动者超过100 人的用人单位应设置或者 指定职业卫生管理机构或 者组织查阅相关文件，文件应明确 设置或指定职业卫生管理机 构或者组织，并检查机构或 组织工作开展情况有职业卫生管理机构 成立文件，职责清晰， 且各部门能够按职责 分工开展工作有职业卫生管理机构 成立文件，职责较清 晰，各部门基本能够 按职责分工开展工作无职业卫生管 理机构成立文 件的；或职责不 清晰，未履行相 关职责不属于职业 病危害严重 的用人单位 且劳动者人数少于100 人20□符 合□基 本符 合□不 符合 □合 理缺 项2.管理人员配备专职或者兼职的职业 卫生管理人员职业病危害 严重或劳动者超过100人 的企业应配备专职职业卫 生管理人员；其他存在职业 病危害的用人单位，劳动者 在100人以下的，应当配备查阅管理人员任命文件，并 核实管理人员的工作情况有管理人员任命文 件，按照要求开展职 业卫牛管理工作有管理人员任命文 件，基本按照要求开 展职业卫生管理工作无管理人员任 命文件；或未按 要求开展职业 卫生管理工作/20□符 合□基 本符 合□不 符合类别自査项目自査内容判定依据分 值自査 结果得 分自査方法符合基本符合不符合合理缺项专职或者兼职职业卫生管 理人员。

3.防治计划和实施方案制定年度职业病防治计划 和实施方案查阅职业病防治计划和实施 方案，查看其可行性以及各 项工作落实情况等制定有防治计划和实 施方案，具有可操作 性，并按计划落实制定有防治计划和实 施方案，具有一定的 可操作性，基本按计 划落实未制定防治计 划和实施方案， 或未按计划落 实/10□符 合□基 本符 合口 不符 合4.制度和操作规 程建立健全职业卫生管理制 度和操作规程具体包括： ⑴职业病危害防治责任制 度；⑵职业病危害警示与告知 制度；⑶职业病危害项目申报制 度；⑷职业病防治宣传教育培 训制度；⑸职业病防护设施维护检 修制度；（6）职业病防护用品管理制 度；查阅制度、操作规程等文件， 制度应明确责任部门和管理 要求，且符合自身特点，满 足管理要求制度齐全；职责清晰； 符合单位自身特点， 具有可操作性制度基本齐全（缺少 1〜3项）；职责较清 晰；具有一定的可操 作性制度不齐全（缺 少4项及以上）； 或职责不清晰， 或不具有可操 作性/20□符 合□基 本符 合口 不符 合类别自査项目自査内容自査方法判定依据分 值自査 结果得 分符合基本符合不符合合理缺项⑺职业病危害监测及评价 管理制度；⑹建设项目职业病防护设 施"三同时"管理制度；⑼劳动者职业健康监护及 其档案管理制度；(1 0)职业病危害事故处置 与报告制度；(1 1)职业病危害应急救援 与管理制度；(1 2)岗位职业卫生操作规 程；(13)法律、法规、规章规定 的其他职业病防治制度。

5. 职业卫生档 案建立健全职业卫生档案和 劳动者健康监护档案具体 包括：(1) 建设项目职业病防护设 施"三同时”档案；(2) 职业卫生管理档案；(3) 职业卫生宣传培训档 案；⑷职业病危害因素监测与 检测评价档案；检查档案内容的完整性和符 合性档案种类齐全、内容 完整，符合职业卫生 档案管理要求档案种类基本齐全 (缺少1〜2项)、内容 基本完整，基本符合 档案管理要求档案种类不齐 全(缺少3项及 以上),内容缺项 较多，不符合档 案管理要求/20□符 合□基 本符 合口 不符 合类别自査项目自査内容判定依据分 值自査 结果得 分自査方法符合基本符合不符合合理缺项⑸用人单位职业健康监护 管理档案；⑹劳动者个人职业健康监 护档案；(7)法律、行政法规、规章要 求的其他资料文件二、职业 病危害 项目申 报6.职业病危害申报工作场所存在职业病目录 所列职业病的危害因素的， 应当及时、如实向所在地卫 生健康主管部门申报危害 项目，接受监督查看申报回执或查询申报系 统；查看申报内容与实际是 否相符按要求进行申报；申 报内容与实际相符/未进行申报；或 申报内容与实 际严重不符/★□符 合□不 符合7.变更申报重要事项变化时及时进行 变更申报。

查阅技术、工艺、材料变更 的相关资料；查阅申报表， 核对职业病危害因素检测和 评价报告，现场检查接害岗 位和接害因素情况按要求进行变更申 报；且申报内容与实 际相符/未按要求进行 变更申报；或申 报内容与实际 严重不符上次申报后 无重要事项 变化10□符 合□不 符合 □合 理缺 项三、建设 项目职 业病防 护设施预评价8.预评价报告在建设项目可行性论证阶 段进行职业病危害预评价， 编制预评价报告查阅近两年建设项目清单及职业病危害预评价开展情况按要求编制职业病危害预评价报告/未按要求编制 职业病危害预 评价报告近两年无建设项目10□符 合□不 符合类别自査项目自査内容判定依据分 值自査 结果得 分自査方法符合基本符合不符合合理缺项“三同时”□合 理缺 项9.报告评审及 整改⑴对职业病危害预评价报 告进行评审，形成评审意 见⑵按照评审意见对职业病 危害预评价报告进行修改 完善，对最终的职业病危害 预评价报告的真实性、客观 性和合规性负责查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善/评审资料不全； 或程序不符合 要求；或未按要 求整改完善近两年无建设项目5□符 合□不 符合 □合 理缺 项10. 书面报告 备查职业病危害预评价工作过 程形成书面报告备查。

查阅预评价工作过程报告按要求编制工作过程 报告/缺少工作过程 报告近两年无建设项目5□符 合□不 符合 □合 理缺 项1 1. 项目变更建设项目的生产规模、工艺 等发生变更导致职业病危 害风险发生重大变化的，对 变更内容重新进行职业病 危害预评价和评审对照原评价报告，检查建设 项目的生产规模、工艺、职 业病危害因素的种类、职业 病防护设施等，查阅是否发 生重大变更发生重大变更且按要 求重新进行职业病危 害预评价和评审/发生重大变更 但未按要求重 新进行职业病 危害预评价和 评审近两年无建 设项目或建 设项目无变 更5□符 合□不 符合类别自査项目自査内容判定依据分 值自査 结果得 分自査方法符合基本符合不符合合理缺项□合 理缺 项职业病 防护设 施设计12. 职业病防 护设施 设计在施工前按照职业病防治 有关法律、法规、规章和标 准的要求，进行职业病防护 设施设计查阅近两年建设项目清单及 职业病防护设施设计开展情 况按要求进行职业病防护设施设计/未按要求进行 职业病防护设 施设计近两年无建设项目10□符 合□不 符合 □合 理缺 项1 3. 设计评审 及整改⑴对职业病防护设施设计 进行评审，形成评审意见。

⑵按照评审意见对职业病 防护设施设计进行修改完 善，对最终的职业病防护设 施设计的真实性、客观性和 合规性负责查看评审专家组成、评审会 相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善/评审资料不全； 或程序不符合 要求；或未按要 求整改完善近两年无建设项目5□符 合□不 符合 □合 理缺 项14. 书面报告 备查职业病防护设施设计工作 过程形成书面报告备查查阅职业病防护设施设计工 作过程报告按要求编制工作过程 报告/缺少工作过程 报告近两年无建设项目5□符 合□不 符合 □合 理缺 项类别自査项目自査内容判定依据分 值自査 结果得 分自査方法符合基本符合不符合合理缺项1 5. 项目变更建设项目的生产规模、工艺 等发生变更导致职业病危 害风险发生重大变化的，对 变更的内容重新进行职业 病防护设施设计和评审对照原职业病防护设施设 计，检查建设项目的生产规 模、工艺、职业病危害因素 的种类、职业病防护设施等， 查看是否发生重大变更发生重大变更且按要 求重新进行职业病防 护设施设计和评审/发生重大变更 但未按要求重 新进行职业病 防护设施设计 和评审近两年无建 设项目或建 设项目无变 更5□符 合□不 符合 □合 理缺 项职业病 危害控 制效果 评价和 防护设 施验收16. 控 制效果 评价报 告建设项目在竣工验收前或 者试运行期间，进行职业病 危害控制效果评价，编制评 价报告。

查阅近两年建设项目清单及职业病危害控制效果评价开展情况按要求进行职业病危 害控制效果评价/未按要求进行 职业病危害控 制效果评价近两年无建设项目10□符 合□不 符合 □合 理缺 项17. 验收方案在职业病防护设施验收前， 编制验收方案，并在验收前 20日将验收方案上报相关 行政部门查阅验收方案按要求编制验收方 案，并上报相关行政 部门/未按要求编制 验收方案；或未 上报相关行政 部门近两年无建设项目5□符 合□不 符合 □合 理缺 项18. 验收评审(1)对职业病危害控制效果 评价报告进行评审以及对 职业病防护设施进行验收，查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审 程序符合要求，并按 要求进行整改完善/评审资料不全； 或程序不符合近两年无建设项目5□符 合类别自査项目自査内容判定依据分 值自査 结果得 分自査方法符合基本符合不符合合理缺项形成是否符合职业病防治 有关法律、法规、规章和标 准要求的评审意见和验收 意见⑵按照评审与验收意见对 职业病危害控制效果评价 报告和职业病防护设施进 行整改完善，并对最终的职 业病危害控制效果评价报 告和职业病防护设施验收 结果的真实性、合规性和有 效性负责。

要求；或未按要 求整改完善□不 符合 □合 理缺 项19. 过 程总结 报告将职业病危害控制效果评 价和职业病防护设施验收。