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伤口初诊评估记录单.docx

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文档编号：486212924

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伤口初诊评估记录单病历号姓名性别—年龄— 伤口类型伤口部位致伤原因持续时间初诊时间1、影响愈合的全身因素贫血O风湿性关节炎自身免疫性疾病恶性肿瘤心肺功能不全O血管疾病异物反应皮肤过敏其他2、最近一周或长期服用的药物类固醇激素细胞激动素免疫抑制剂抗生素O止痛剂其他3、营养状态吞咽困难，进食少管饲+营养补充剂O仅管饲静脉输液肠外营养排便异常（腹泻、便秘）4、体重指数（BMI=体重kg/身高m2）女W19男W20女20-24 O男21-24男N25最近体重下降—kgO最近体重增加 —kg分析原因 5、移动能力正常，不受限制轻度限制，辅助下能完成体位移动非常受限，需要别人帮助不能移动，完全依赖他人帮助6、活动能力就与方式自主活动搀扶活动O器械辅助活动（拐杖或轮椅）卧床不活动床上活动0室内活动户外活动活动有规律活动无规律7、伤口局部评估（TIME原则）大小（长X宽）cm2,深度 cm,T（tissue）:红色 %,黄色 %,黑色 %I （ infection/inflammation ）:渗液性质（血性，血清性，脓性）ml/24h ；渗液颜色（绿色，黄绿色，褐色）；气味（腥，臭，恶臭，无味）M （moisture）:周围皮肤组织（正常，浸渍，湿疹，溃烂）E （edge）：伤口边缘（红肿，紫绀，苍白，增厚，翻卷，有潜行（潜行：—点钟方向—Cm, 点钟方向 cm,—点钟方向—cm, 点钟方向 cm））。

伤口疼痛分级（无，轻度，中度，重度，剧痛）8、伤口问题分析：伤口感染，供血不足，组织水肿，坏死，纤维化，纤维钙化，弓I流不畅9、伤口局部处理：细菌培养 O病理检查敷料10、清洗溶液：O生理盐水。

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