国家基本公共卫生服务项目填写规范健康档案.ppt

LOGO1一、封面一、封面若无，则写乡村医若无，则写乡村医生生户籍地址相同就写户籍地址相同就写“同上同上”，不能有空项，不能有空项2一、封面一、封面是谁完善的资料，是谁完善的资料，就写谁的名字就写谁的名字写体检时间写体检时间写体检医生写体检医生是哪一类人属是哪一类人属就勾选哪一类，就勾选哪一类，可多选可多选 3 二、个人基本信息表二、个人基本信息表是哪一种就在是哪一种就在□ 中填中填相应数字相应数字有本人，就在本人里把填进去，若无，则有本人，就在本人里把填进去，若无，则本人空白，在联系人处填联系人名字（一般是乡医本人空白，在联系人处填联系人名字（一般是乡医名字），联系处填相应名字），联系处填相应4二、个人基本信息表二、个人基本信息表有高血压、糖尿病的居民，此项一定要有高血压、糖尿病的居民，此项一定要写，并注明是哪年哪月，如居民不清楚，写，并注明是哪年哪月，如居民不清楚，可估算一个大致的年份月份若无疾病，可估算一个大致的年份月份若无疾病，则在则在“1无无”处打处打√若无，则写若无，则写“1”;若有，则写若有，则写“2”，并写明什么手术、外，并写明什么手术、外伤及大致时间。

伤及大致时间注意，手术注意，手术情况要与后面情况要与后面B超相一致超相一致高血压、糖尿高血压、糖尿病患者要注意病患者要注意询问，若无则询问，若无则写写“1”残疾人群，此项要残疾人群，此项要写清楚，其中肢体写清楚，其中肢体残疾要写明哪里肢残疾要写明哪里肢体残疾体残疾5 有相关症状就填相应数有相关症状就填相应数字，若无，则填字，若无，则填“1”BMI=体重体重（（KG））/身高的平身高的平方（米）方（米）满满65岁岁以上老以上老年人才年人才需要填需要填写，未写，未满就不满就不需要填需要填写写根据老年人自我根据老年人自我能力评估表进行能力评估表进行填写填写 本表适用于老年人、本表适用于老年人、高血压、高血压、2型糖尿病型糖尿病及精神病患者的年及精神病患者的年度健康检查度健康检查健康体检表健康体检表6 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表要把总分写出来要把总分写出来7健康体检表健康体检表8针对高血压、针对高血压、糖尿病患者糖尿病患者针对戴眼镜针对戴眼镜居民矫正后居民矫正后视力视力请居民完成以下动作：请居民完成以下动作：两手触枕后部；捡起这两手触枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起，支笔；从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

行走几步，转身，坐下判断其运动功能判断其运动功能糖尿病患者必须进糖尿病患者必须进行此项检查行此项检查选做项，可选做项，可做可不做做可不做9我们现在用我们现在用的表，主要的表，主要针对育龄妇针对育龄妇女，以后此女，以后此表会不用表会不用以后非育龄以后非育龄妇女所用表妇女所用表为此种，老为此种，老年妇女可不年妇女可不做，即不填做，即不填10老老年年人人检检查查项项目目单单独独慢慢病病患患者者检检查查项项目目*注注意意：：无无B超超检检查查低低保保残残疾疾人人群群检检查查项项目目含含B超超检检查查育龄妇女体检项目，其中在育龄妇女体检项目，其中在“其它其它”处要描述乳腺检查情况，处要描述乳腺检查情况，如如“乳腺触诊无异常乳腺触诊无异常”或或“红红外乳腺扫描无异常外乳腺扫描无异常”心电图、心电图、B超超要根据后面要根据后面的检查单进的检查单进行填写，有行填写，有异常要写异异常要写异常情况常情况11v男性生化正常范围男性生化正常范围v血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白110-160 白细胞白细胞4.0-10.0v 血小板血小板100-300v尿常规：阴性（尿常规：阴性（-））v空腹血糖：空腹血糖：3.33-6.11v血血 脂：甘油三酯脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇总胆固醇0.00-5.60v肝功能：谷丙肝功能：谷丙0-40 谷草谷草0-37 白蛋白白蛋白38.0-51.0v 总胆红素总胆红素5.1-19.0 结合胆红素结合胆红素1.7-6.8v肾功能：肌酐肾功能：肌酐62.0-106.0 尿素尿素1.70-8.3012女性生化正常范围女性生化正常范围血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白110-160 白细胞白细胞4.0-10.0 血小板血小板100-300尿常规：阴性（尿常规：阴性（-））空腹血糖：空腹血糖：3.33-6.11血血 脂：甘油三酯脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇总胆固醇0.00-5.60肝功能：谷丙肝功能：谷丙0-37 谷草谷草0-37 白蛋白白蛋白38.0-51.0 总胆红素总胆红素5.1-19.0 结合胆红素结合胆红素1.7-6.8肾功能：肌酐肾功能：肌酐44.0-80.0 尿素尿素1.70-8.3013 化验单种类化验单种类v65岁以上老年人：血常规，尿常规，血糖、血脂，肝功能、肾功能、岁以上老年人：血常规，尿常规，血糖、血脂，肝功能、肾功能、 B超，心电图超，心电图v （共计（共计5张化验单）张化验单）v育龄妇女：防癌涂片，白带常规，红外线乳腺扫描，育龄妇女：防癌涂片，白带常规，红外线乳腺扫描，B超超v （共计（共计4张化验单）张化验单）v慢病人群（高血压、糖尿病）：慢病人群（高血压、糖尿病）：血常规、尿常规、血糖，血脂、心电图血常规、尿常规、血糖，血脂、心电图v （共计（共计4张化验单）张化验单）v低保残疾：血常规、尿常规、血糖，血脂、心电图、低保残疾：血常规、尿常规、血糖，血脂、心电图、B超超v （共计（共计5张化验单）张化验单）v重性精神病：血常规、血糖、肝功能、心电图重性精神病：血常规、血糖、肝功能、心电图v （共计（共计3张化验单）张化验单）v孕孕 产产 妇：血常规、尿常规、乙肝两对半、肝功能、肾功能、妇：血常规、尿常规、乙肝两对半、肝功能、肾功能、B超超v儿儿 童：血常规童：血常规14此项不需要填写，此项不需要填写，空着即可，只针对空着即可，只针对65岁以上老年人开岁以上老年人开展，但需要填写老展，但需要填写老年人中医体质辨识年人中医体质辨识表表15 老年人中医体质辨识表老年人中医体质辨识表要根据前面体检表要根据前面体检表中中BMI值进行勾选，值进行勾选，不能乱选不能乱选16 老年人中医体质辨识表老年人中医体质辨识表根据前面体检表中根据前面体检表中腰腹围的数值进行腰腹围的数值进行勾选勾选17 老年人中医体质辨识表老年人中医体质辨识表不需要进行不需要进行填写填写18指曾经出现或指曾经出现或一直存一直存 在，并在，并影响目前身体影响目前身体健康状况的疾健康状况的疾病，可多选病，可多选老年人健康管老年人健康管理可不填理可不填，但，但如果患有慢病，如果患有慢病，则要注明高血则要注明高血压、糖尿病压、糖尿病（不确定是哪（不确定是哪类疾病，可写类疾病，可写在其它系统疾在其它系统疾病处）病处）19高血压、糖尿病等高血压、糖尿病等慢病患者此项一定慢病患者此项一定要填要填20根据前面的体检情根据前面的体检情况，有异常的要写况，有异常的要写明异常情况，如血明异常情况，如血压偏高，超重、肥压偏高，超重、肥胖等。

胖等BMI﹤﹤24为为正常，正常， 24≥ BMI ≥28为超重，为超重， BMI ＞＞28为肥胖）为肥胖）注：注：如果是慢病患者，如果是慢病患者，但此次检查结果正但此次检查结果正常，则选常，则选“1” 患有高血压或患有高血压或糖尿病的居民糖尿病的居民要选要选“1”根据体检情况进行填选，根据体检情况进行填选，如果如果BMI超过超过24，则要，则要求减体重，目标值是求减体重，目标值是24*身高的平方身高的平方21 化验单的张贴化验单的张贴化验单要贴整齐，不化验单要贴整齐，不能露出整个档案，台能露出整个档案，台头要留出来，一张一头要留出来，一张一张往下贴，心电图单张往下贴，心电图单子上要写上姓名，性子上要写上姓名，性别及年龄别及年龄22 化验单的张贴化验单的张贴23 化验单的张贴化验单的张贴24 高血压随访表高血压随访表斜线后斜线后写下次写下次随访时随访时应该调应该调整到的整到的目标目标25 高血压随访表高血压随访表一般下次随访时间是二至一般下次随访时间是二至三个月三个月,如果此次随访血压如果此次随访血压过高则两周后让其来随访过高则两周后让其来随访26 糖尿病随访表糖尿病随访表斜线后斜线后写下次写下次随访时随访时应该调应该调整到的整到的目标目标27 糖尿病随访表糖尿病随访表一般下次随访时间是二至一般下次随访时间是二至三个月三个月,如果此次随访血糖如果此次随访血糖过高则两周后让其来随访过高则两周后让其来随访28。