室性早搏射频消融治疗.docx

室性早搏射频消融治疗室性早搏(premature ventricular contraction, pvc)是一 种最常见的心律失常，可见于正常人和各种心脏病患者健康人 群中，至少发生一次pvc的比例在12导联ecg查出率为0.78〜6%, 在24小时动态心电图查出率为39〜80% ［1］偶发室性早搏属于良性室性早搏，多由情绪激动、烟、 酒、咖啡等引起，心脏无器质性病变这种室性早搏一般在祛除 诱因之后即可消失，对身体没有不良影响［2］一般认为有危害的室性早搏指的是有器质性心脏病变基 础，如心肌病、冠心病等引起的室性 早搏它的危害多为室性早 搏引起室性心动过速导致患者死亡率增加因此，器质性心脏病 如心肌肥厚、冠心病等患者，出现室性早搏时需要谨慎注意，频发 性室性早搏有演变为严重心律失常、或导致心绞痛、心衰的可能 这种有预后意义的室性早搏需要在医生指导下用药，还需要针对 诱发原因进行治疗而既往的观点认为，正常心脏的频发室性早 搏是良性的，无需处理［2］正因为如此，临床医生往往对器质性 心脏病频发室早关注较多，而对健康人群所发生的频发室性早搏 的重视程度相对少近几年，越来越多的研究发现，事实并非如 此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，也需要积极干预。

1关于pvc诱发的心肌病样改变2000年，chugh等报道了一例扩张型心肌病患者有频繁发作 的室性早搏，射频消融治疗pvc后，心肌功能得到完全恢复，首 次证明pvc会诱发心肌病，其心脏征象和临床表现与扩张型心肌 病一致，为心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy， tcm) ［4］ 后来又有多个临床研究证实，频发pvc可导致心脏扩大、二尖瓣 返流、心胸比增大、心功能降低，且与pvc发作频度呈正相关 ［5,6,14〜18］2008年一个前瞻性研究，共入选108左室功能正 常的无器 质性 心脏病患者，均为右室流出道室性早搏，且室早〉10 个/小时，随访5年结果显示，24小时 室性早搏 次数在1000次 以内的有24例，在1000〜10000之间的有55例，大于10000次的 有29例，5年后，左室功能异常发生率分别为4%、12%、34%， 研究者认为，频发的右室流出道室性早搏是左室功能异常的独立 预测因素［5］另一报道，入选239例，均为无器质性心脏病的 右室流出道或左室流出道早搏患者，根据早搏次数分组，24小时大 于20000次为高危组，5 000〜20000之间为中危组，1000〜5000 之间为低危组，平均随访5.6年。

结果显示，高危组左 室射血分 数(ef)明显低于其它两组，而左室舒张末直径显著增大，提示频 发的室性早搏会 导致正常心脏的心肌病样改变［6］2 pvc诱发心肌病样改变的可能机制由于目前不易获得频发pvc动物模型，pvc引起tcm的确切机 制尚不清楚pvc可起源于心脏多个部位，如左右室流出道、心尖 部、基底部、侧壁、valsalva窦据推测，左束支传导阻滞形态 的pvc引起的tcm可能类似于长期快速右室心尖部起搏所致心功能 不全基础和临床研究 证实，长期快速右室心尖部起搏可导致心 室重构，扩大，不均一性肥厚和心室间失同步，从 而引起心功能 不全［7］此外，有学者推测，长期频发pvc引起心动过速可能导 致心 肌能量储 备耗竭，心内膜下至心外膜下血流比异常，冠状动 脉血流减少致心肌缺血，心肌细胞钙操纵异常，收缩蛋白下调， 细胞外基质重构，B_肾上腺素反应性降低，自由基氧化应激损伤 等，进而引起心功能不全［8,9］但也有专家认为室性早搏病人 24小时心跳次数并 不比正常 健康人多，可能反而是心动过缓导致 的左室功能不全是其产生机理因为每一个室性早搏都不能产生 有效的心脏搏出，早搏时患者脉搏明显减弱，对于每天有30000〜 40000次室性早搏的患 者来 说，相当于减少了三分之一的心脏有 效搏出，这就与严重心动过缓导致的后果相似，比如病态窦房结 综合征或房室传导阻滞［6,10］。

最近有研究发现特发性左室流出 道室性心动过速(vt)、pvc患者心肌血流灌注减少，而且发生神 经重构，rfca治疗pvc和vt后，心肌血流灌注增加，神经重构明 显改善，心功能恢复［11］但是，也有许多人尽管频发早搏，心脏 收缩功能并没有影响，提示存在个体差异及遗传因素参与［5,12］3临床治疗策略：药物？长期的心律失常是引起心肌病样改变的根本原因，因此，心 肌病样改变治疗的关键在于消除或抑制引起心肌病样改变的心律 失常抗心律失常药物(aad)治疗是目前pvc的主要治疗措施，但 aad无法根治心律失常，长期aad维持治疗有效性差，副作用大， 患者依从性和耐受性不佳，不能降低总死亡率，有些甚至还增加 死亡率循证医学证据表明，针对单一离子通道的抗心律失常药 物均未达到治疗心律失常的现代评判标准：①遏制心律失常发生； ②降低心律失常死亡率；③降低总死亡率即便是具有抑制钾、 钠、钙等多种离子通道的胺碘酮，emiat研究发现其虽能降低心肌 梗死后左心室功能不全患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡 率［13］由于aad治疗pvc的有效性和安全性不尽如人意，当前 不推荐使用aad治 疗pvc所致的心肌病样改变。

4射频消融(rfca)可有效逆转pvc导致的心肌病样改变rfca是心律失常另一重要治疗策略，研究表明rfca可有效根 治pvc，其技术成熟、并发症低，且成功率高越来越多的临床研 究证实，频发pvc导致的心肌病样改变经rfca治疗后，pvc消失 或显著减少，心脏结构和功能逆转［14〜18］yarlagadda等对27 例有心力衰竭(简称心衰)症状［左室射血分数(lvef)o.39 土 0.06］、有单形性频发性pvc的患者成功进行射频消融治疗，8个 月内心功能恢复正常(lvef： 0.62土0.06，p10个/小时患者，22 例有心衰者消 融术后，18例lvef在6个月内恢复正常，从0.34 增加到0.59；有4例手术失败,lvef恶化，从0.34降低至0.25 ［15］taieb等报道了 6例扩张型心肌病频发pvc的射频消融结 果4例pvc起源于右室，2例起源于左室rfca前，5例心功能 i级(nyha分级)，1例ii级消融后，lvef从(0.42土0.03)增至 (0.57±0.03)(pV0.01)，左室舒张未期内径从(60.0±3.5)mm 降 至(54.0 ±3.7)mm(pV0.01)，患者临床症状消失［16］。

200 9年波兰研究入选2 2例无器质性心脏病、心超无节段性室壁运动异常、 无高血压的室性早搏患者，24小时早搏 超过1 000次，平均13000 次/2 4小时，射频消融术后随访6个月，术后心功能明显改善并 且测定了最大运动试验的参数，无论是运动时间、最高心率，还 是最大活动耐量均显著增高进一步分析，发现术前早搏次数越 多，术后各项指标改善程度越好［17］2010年，wijnma alen等 报 道34名无器质性心脏病的室早患者，成功行射频消融术，平均 随访13个月，以心超作为评价指标，发现尽管左室容积、lvef没 有变化，但是左室纵向、横向变形明显改善［18］ blaauw等对10项进行研究，认为室性早搏并不完全是良性的，射频消融治疗可 以纠正室性早搏引起的心脏功能减退、心脏扩大，可作为这部分 患者的治疗选择［12］5 rfca治疗pvc的策略正因为已有许多研究与观察证实pvc能诱发心脏扩大、心功 能降低，采用rfca术消除pvc后，心肌病样改变能成功逆传［14~ 18］所以,2009 年,欧洲和美国心律学会把pvc诱 发的tcm列 为 vt消融的适应症，认为如果治疗及时，pvc诱发的tcm是可逆的， 对于每天pvc$5%的人，即使没有任何症状，需要随访，以防pvc 诱发tcm。

如果左室功能已经降低，而没有其他的心衰病因，应考 虑pvc诱发的tcm，并采用rfca治疗［19］国内报道认为室性早 搏 射频消融的成功率及安全性与阵发性室上速相似，对于pvc所 致的tcm, rfca可作为当前首选治疗 策略[20]为增加rfca治疗pvc的成功率，尤其是右室流出道之外的特 殊部位的早搏，可考虑采用car to或ensi te三维标测系统进行心 腔解剖结构，实施电压和激动标测许多研究显示，相对于常规 二维影像系统，三维标测系统能增加手术成功率，减少手术并发症 [21〜23]〔专家简介〕郑良荣(1963_),男，主任医师，浙江大学医 学院附属第一医院心血管内科副主任、中华心电生理和心脏起搏 学会电生理学组成员、浙江省心脏起搏与心电生理学会委员1986 年毕业于浙江医科大学医学系，1991年获得天津医科大学心脏起搏 与心电生理硕士学位2004年在加拿大多伦多总医院心导管室进 修心房颤动射频消融治疗擅长心律失常的心脏起搏和射频消融 治疗，先天性心脏病的介入治疗，高血压、冠心病等各种心血管疾 病的药物治疗参考文献[1] ng ga. treating patients with ventricular ectopic beats [j] . hear t， 2006， 92(11):1707-1712.[2] chan ak, dohrmann ml. management of premature ventricular complexes [j] . m o med，2010，107(1):39-43.[3] wilber dj. vent ricular ec to pic bea ts: not so benign [j] . heart， 2009， 95(1 5):1209-1210.[4] chugh ss, shen wk, luria dm, et al. first evidence of premature ventricu lar complex_induced cardiomyopathy: a potentially reversible cause of heart fail ure [j] . j cardiovasc electrophysiol, 2000, 11(3):328-329.[5] kanei y, friedman m, ogawa n, et al. frequent premat ure ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract a re associated with leftvent ricular dysfunc tion[j]. ann noninvasive elec trocar diol, 2008, 13(1):81-85.[6] niwano s, wakisaka y, niwano h, et al. prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ve ntricular function [j] . heart, 2009, 95(15):1230-1237.[7] tantengco mv, thomas rl, karpawich pp. left ventricular dysfunction after l ong_term right ventricular apical pacing in the young [j] . j am coll cardiol, 2 001, 37:2093-2100.[8] sekiguchi y。