幼年特发性关节炎.docx

剔除标准A•银屑病或患者或一级亲属有银屑病史B•大于6岁、HLA-B27阳性的男性关节炎 患者C•患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关 节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特 综合征或急性前葡萄膜炎，或一级亲属有上述疾病之一D.至少两次类风湿因子IgM阳性，两次间 隔至少3个月全国儿童风湿病协作组幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特征，并伴有全身多系统受累，也是造成小儿致残和失明的首要原因在一个多世纪以前，Still已经详尽地阐述了儿童关节炎和成人类风湿性关节炎的区别尽管在遗传学、病理学及分子学方面取得了许多进展，但JIA的病因仍不清楚在最近几年里，JIA作为这一组异质性疾病的统称被广泛接受国际风湿病联盟提出并修订了 JIA的分类（表1）,取代了以前的命名，包括欧洲命名 的幼年慢性关节炎和美国命名的幼年类风湿关节炎JIA的定义是：16岁以前起病，持续6周或6周以上 的单关节炎或多关节炎（关节炎定义为关节肿胀/积液，或存在下列体征中的两项或两项以上：①活动受限； ②关节触痛；③关节活动时疼痛；④关节表面皮温增高），并除外其他疾病所致。

每一类型的JIA都需要 除外其他可能的疾病这一分类方法以主要的临床和实验室特征为基础，定义了特发性的儿童时期关节炎的不同类型表1 JIA的国际抗风湿病联盟分类标准（ILAR, Edmonton 2001）分类 定义全身型JIA 关节炎〉1个关节，发热至少2周（弛张高热 1）），至少持续3天，伴有以下一项或以上的症状1. 间断出现的（非固定性的）红斑样皮疹2）2. 全身淋巴结肿大3. 肝和（或）脾增大4. 浆膜炎 3）多关节型 JIA（RF 阴性）多关节型 JIA（RF 阳性）银屑病关节炎与附着点炎症相关的关节炎两个亚型：1. 持续性少关节型：整个疾病过程中受累关节数W4个2. 扩展性少关节型：病程 6 个月以后受累关节数＞4个发病最初6个月，受累关节三5个，RF阴性发病最初6个月受累关节三5个，在疾 病的前6个月RF阳性三2次，两次间 隔至少3个月关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下 至少2项1. 指（趾）炎 4）2. 指甲凹陷或指甲脱离 5）3. 一级亲属患银屑病 关节炎和附着点炎症 6），或关节炎或附 着点炎症伴以下至少2项1. 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛 7） 或既往有上述疾病2. HLA-B27 阳性E•有全身性JIA的表现A、B、C、D、EA、 B、C、EB、 C、D、EA、D、E3.6 岁以后发病的男性关节炎患者4.急性（症状性）前葡萄膜炎5. 一级亲属中有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史未分化关节炎 不符合上述任何一项或符合上述两类以上的关节炎注：1）弛张热定义为一天走红体温峰值可达39C。

两个峰值之间提问可下降至37C 2）皮疹特点为热出疹 出，热退疹退；3）浆膜炎包括心包炎、胸膜炎、腹膜炎或同时具备3者；4）指（趾）炎指至少1个指趾肿胀， 常呈非对称性分布，并可延伸至指趾端；5）任何时候出现1个或1个以上指甲至少2处凹陷；6）附着点炎 症指肌腱、韧带、关节囊或骨筋膜附着处压痛；7）炎症性腰骶部疼痛指腰骶部疼痛伴有晨僵，活动后减轻JIA是一组异质性疾病，JIA的特点，包括临床表型、实验室检查、诊断要点及治疗原则均不完全相同， 下面就从这些方面对常见亚型分别进行叙述1全身型JIA1.1概述全身型幼年特发性关节炎（systemic onset JIA，SOJIA）定义为关节炎伴随全身临床症状，典型的弛张 热，每日高峰超过39C或更高，持续时间超过2周，至少合并以下症状之一：易消散的皮疹、淋巴结肿大、 多浆膜炎或肝脾肿大o SOJIA可发生于任何年龄，但以5岁以前略多见，无明显性别差异o SOJIA的发病率 大约是10/10万，约占JIA患儿的10%o本型的特点为起病多急骤，伴有明显的全身症状1.2临床表现1.2.1发热 弛张型高热是此型的特点，体温每日波动于36C〜41C之间，骤升骤降，一日内可出现1〜 2次高峰，高热时可伴寒战和全身中毒症状，如乏力、食欲减退、肌肉和关节疼痛等，热退后患儿活动如 常，无明显痛苦。

发热可持续数周至数月，自然缓解后常复发1.2.2皮疹也是此型典型症状，具有诊断意义，其特征为于发热时出现，随着体温升降而出现或消退皮疹呈淡红色斑丘疹，可融合成片可见于身体任何部位，但以胸部和四肢近端多见1.2.3关节症状关节痛或关节炎是主要症状之一发生率在80%以上可为多关节炎或少关节炎常 在发热时加剧，热退后减轻或缓解以膝关节最常受累，手指关节、腕、肘、肩、踝关节也常受侵犯反 复发作数年后，部分患儿可形成关节强直关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现半 数以上患儿有不同程度肌肉酸痛，多在发热时明显1.2.4肝脾及淋巴结肿大约半数病例有肝脾肿大，可伴有轻度肝功能异常，少数患儿可出现黄疸体 温正常后肝脾可缩小多数患儿可有全身淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛1.2.5胸膜炎及心包炎约1/3患儿出现胸膜炎或心包炎但无明显症状，心肌也可受累，但罕见心内 膜炎少数患儿可有间质性肺炎1.2.6神经系统症状部分患儿出现脑膜刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增 高及脑电图改变1.3实验室检查目前SOJIA无特异性的实验室检查，但仍可表现以下异常，如：白细胞总数和中性细胞分类明显升高， 白细胞总数可高达（30〜50）辺091，并有核左移；中等度低色素、正常红细胞性贫血；血小板增高。

CRP、 ESR明显增高重症患儿可有肝酶异常、血清铁蛋白增高、凝血功能异常，并伴有多克隆高球蛋白血症 通过骨髓穿刺等其他实验室检查，排除其他疾病1.4诊断要点1.4.1诊断SOJIA主要以弛张高热、随体温升降而隐现的皮疹和关节炎为特征，但是部分临床表现不 典型或经过不规律治疗的患儿可能无典型的弛张高热、皮疹甚至关节炎，而表现为长期慢性发热、肝脾淋 巴结肿大、浆膜炎和神经系统病变等上述临床表现均无特异性，可以出现在各种感染性疾病如细菌、EB 病毒、寄生虫和布氏杆菌等病原感染和非感染性疾病中，如血液系统恶性淋巴瘤、白血病、恶性网状细胞 病和其他结缔组织病如系统性红斑狼疮中，临床医生在诊断过程中需完善大量相关辅助检查、认真查体和 仔细观察病情变化并行全面地鉴别诊断方有可能确诊SOJIA诊断分类标准：16岁以前起病，关节炎》个关节，发热至少2周（弛张高热），至少持续3d， 伴有以下1项或以上的症状：①间断出现的（非固定性的）红斑样皮疹；②全身淋巴结肿大；③肝和（或） 脾增大；④浆膜炎尚需除外下列情况：①银屑病或患者或一级亲属有银屑病病史；②＞6岁、HLA-B27阳性的男性关节 炎患者；③患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性 前葡萄膜炎，或一级亲属中有上述疾病之一；④至少2次类风湿因子IgM阳性，两次间隔至少3个月。

1.4.2鉴别诊断本病需与有相似临床表现的其他疾病相鉴别，见表2表2全身型幼年特发性关节炎的鉴别诊断疾病与全身型 JIA 鉴别要点感染血培养、PCR或特异抗原检测阳性；持续性或不规则发热，间断发热；各种皮疹（非全身型 JIA 典型皮疹）白血病间断发热；骨痛；全身症状明显神经母细胞瘤间断发热；持续性多器官受累CINCA 或 NOMID固定皮疹；不规则发热；神经系统并发症川崎病固定皮疹；皮肤黏膜症状；冠脉扩张其他原发性血管炎不规则发热；固定、疼痛的皮疹或紫癜；持续性多器官受累；肾脏受累SLE持续或间断发热；ANA、dsDNA阳性；血细胞减少；其他系统受注：PCR聚合酶链反应；CINCA慢性婴儿神经皮肤关节综合征；NOMID新生儿起病的多系统炎性疾病；SLE系统性红斑狼疮；ANA抗核抗体；dsDNA双链DNA本病尚需与一些少见的伴有长期发热的炎症性疾病相鉴别，如Castleman's病、家族性地中海热及高 IgD综合征等1.5治疗原则及方案1.5.1非甾体类抗炎药（NSAIDs） SOJIA轻者只需要口服NSAIDs （表3）对于NSAIDs的选择因人 而异，每个个体对NSAIDs的疗效反应并不一致，如果用药4周无效时，换用另一种NSAIDs可能会有效， 但要避免两种NSAIDs同时应用，以免增加其毒副作用。

布洛芬为最常用的NSAIDs，胃肠道不良反应轻微, 较易耐受萘普生也较常用，对减轻疼痛、缓解关节肿胀有较好的作用吲哚美辛有较强的抗炎作用，可 以选用于全身型JIA,但由于其胃肠道不良反应较大而限制了其应用，选择栓剂可以减少胃肠道不良反应表3儿童常用NSAIDs药物剂量 用法 最大量药物 开始年龄[mg/(kg • d)] (次/d) (mg/d)双氯芬酸钠6 个月1~33200萘普生2岁10-1521000布洛芬6 个月30~403~42400美洛昔康2岁0.25115吲哚美辛新生儿1.5~33200痛灭定2岁20~303600西乐葆2岁6~122400和成人相比，儿童应用NSAIDs时的胃肠道不良反应相对较轻，所以通常选用传统NSAIDs用于JIA的 治疗，大部分患儿均可耐受如果患儿胃肠道对NSAIDs难以耐受时，可以选用C0X-2抑制剂(西乐葆) 由于儿童本身心血管的高危因素较成人少，所以除特殊情况外，NSAIDs对于儿童的心血管不良反应并不需 要特别关注值得注意的是，个别儿童可能对NSAIDs过敏，严重者表现为渗出性多形红斑，可有多脏器 功能损害，眼结膜严重受累并有致盲可能，所以用时需询问过敏史。

1.5.2糖皮质激素 若SOJIA患儿发热和关节炎未能为足量NSAIDs物所控制时，可加服泼尼松每日0.5〜1mg/kg,—次顿服或分次服用一旦得到控制时即逐渐减量而停药合并心包炎则需大剂量泼尼松治 疗，剂量为2mg/(kg・d)，分3〜4次口服，待控制后逐渐减量至停药，或甲基泼尼松龙冲击，剂量为10〜 30mg/kg，最大量不超过1000mg，每日1剂，连续3天，或隔日1剂，共3剂，随后给予小剂量的口服 泼尼松1.5.3缓解病情抗风湿药物(DMARDs)通常需要加用改善病情抗风湿药，如甲氨蝶呤(MTX)、柳 氮磺胺嘧啶、来氟米特及羟氯喹等MTX剂量为每周10〜15mg/m2 口服，每周1次口服柳氮磺胺吡啶 剂量为每日30〜50mg/kg，最大量不超过2g/d，分2〜3次口服来氟米特维持剂量依体质量而不同，体 质量＜20kg，为10mg，隔日服用；体质量20〜40kg，为10mg/d服用；体质量〉40mg，为10〜20mg/d 服用羟氯喹剂量为5〜6.5mg/ (kg・d)，分次口服上述药物一般为单一应用，如果病情较重者，可以选择联合用药联合用药各个药物不良反应可能叠加，需予以注意有些改善病情抗风湿药有诱发全身型 JIA并发巨噬细。