医院15个核心制度

1、护理质量管理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、成立由主管护理副院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量和安全管理工作的领导、部署、协调、检查。二、护理质量控制组织1三级护理质量控制组织： 组 长：护理部主任副 组 长：护理部副主任组 员：科护士长及部分病区护士长2二级护理质量控制组织： 组长：科护士长 组员：本片区病区护士长3一级护理质量控制组织： 组长：病区护士长组员：病区护理质控小组成员三、成立医院护理质量控制组，每季度更换质控小组成员（每组调换2名成员）。1基础护理、危重患者护理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：基础护理质量、危重患者护理质量2. 护理文书书写质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：体温单、医嘱单、护理记录、护理评估单书写质量等3. 医院感染控制护理质量考核组组 长：科护士长成 员：部分病区护士长分管项目：空气、物品、器械消毒、操作消毒隔离规范、护理设施、手卫生、消毒监测、医疗废弃物分类处置等4. 护理安全管理质量考核组组 长：科护

2、士长 成 员：部分病区护士长分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、特殊仪器、普通物品、高危药品、毒麻、精神类药品管理、护理安全（不良）事件等5. 病区管理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：护士素质、环境管理、业务管理、护士长台账、满意度调查等6. 特殊护理单元质量考核根据每月护理质量考核计划及安排，由上述5组成员考核。分管项目：重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等的护理质量考核四、护理质量控制标准包括但不限于：基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准（重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等）。五、质控检查要求与安排1. 三级质控（1）组长：每季负责安排质控人员名单和质控科室，每季随机参加各组的三级质控检查。（2）各组组长：负责组织本组成员严格按照质量标准每月不定期进行质量考核，于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。（

3、3）护理部将各质控小组考核情况进行统计分析，量化评分，报送医院质控办予以通报。（4）护理部科务会讨论当月三级质控结果，每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。（5）各病区护士长根据存在的问题和反馈意见组织本科护士进行讨论分析，制订改进措施并实施，改进措施上报护理部。（6）科护士长每月追踪本片区质量改进效果，并有评价。（7）每月按质量考核结果排名，年终对质量考核优秀的个人及护理单元给予表彰奖励。2. 二级质控（1）二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月一次的护理质量考核。（2） 二级质控结果由科护士长进行分析整理，每月召开分管片区护理质量讲评会，质控结果反馈给病区护士长，讨论分析存在问题并提出整改措施，并有效果评价。（3） 二级质控结果于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。3. 一级质控（1） 一级质控由护士长安排本科室护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。（2） 一级质控结果由护士长进行分析整理。每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价。4. 护理部组织专人对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制

4、。5. 各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全（不良）事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长综合目标管理考核指标体系。护理查对制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、目的按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。 二、原则1患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名和或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2有疑问时应及时澄清。三、查对程序（一）医嘱查对制度1医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。4医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在医嘱查对登记单上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于2次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5非抢救

5、状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（二）治疗护理操作查对制度1严格执行“三查八对一注意”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期）。一注意：注意用药后反应。2备药前要检查药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。3易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生

6、须加签字。5使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行。7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。并在护理记录中记录。第分级护理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、分级护理是临床医师根据患者病情和生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理，护理级别应随病情变化进行动态调整。二、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表作相应的标记（特、一级护理用红色，二级护理用绿色，三级护理用白色）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。1特级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重外伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRR

7、T），并需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）护理要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确记录出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2一级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。3二级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者；（2）护理要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量

8、生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4三级护理（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。危重患者抢救制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。二、抢救工作在科主任、护士长领导下进行，护士长负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。三、各级人员须熟练掌握相关抢救技术和抢救常规，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。抢救设施、设备处于功能完好备用状态，各种仪器有操作步骤说明，定期维护保养、有记录。四、参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。五、若遇患者病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等措施。六、对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的完成情况。七、执行口头医嘱时必须复述经医师确认无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。八、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录。抢救患者未能及时书写护理

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