肾挫伤疑难 病例 讨论

1、,泌尿外科的成长,从上世纪七十年代，医院就先后派医生到上级医院进修泌尿外科，开展了泌尿外科的诊疗工作，原与外一科形式存在，于2012年4月正式成立泌尿外科专科，经过几代人的努力，泌尿外科由以开放手术为主逐渐向腔镜、微创方向发展，各类微创手术逐渐成熟。,我院泌尿外科医疗技术实力雄厚，以其精湛的技术、优质的服务、崇高的医德赢得了松滋乃至周边广大患者的赞誉和信赖。目前，已开展了荆州市级大部分重点专科的技术项目，并从开放手术为主逐渐向微创过渡，已开展前列腺电切、后腹腔镜等微创手术。,泌尿外科位于新外科大楼五楼，开放床位50张，病室宽敞明亮，清洁舒适，布局合理，配有有线电视，网络电话及独立舆洗间。,医*护*患,泌外科医护团队为您服务,肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大,多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血,尿。肾挫伤在,X,线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合,而不造成严重后果,肾挫伤疑难病例讨论 朱晓莹,概述 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血

2、尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。,分类 肾损伤根据损伤机制不同，可分为： 1、开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤 2 、闭合性损伤：闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤，约占肾损伤的70%其受伤机制为： 肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤； 肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏； 肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂； 由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂,诊断依据 1. 根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。 2.血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。 3.CT可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。 4.肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能，腹腔穿刺有一定诊断价值,临床表现 1.血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿 2.休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克。 3.疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起。

3、当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。 4.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。,并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症指损伤后6周之内所发生的威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。 高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。,治疗方法 治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗两种 一、非手术治疗 非手术治疗应迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步治疗方案。 绝对卧床休息：卧床休息的时间，因肾

4、脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息46周，23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。 止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血， 感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。 保持两便通畅，严重肾损伤者应立即给予保留导尿，一方面利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助通便，防止继发出血。,治疗方法 二、手术治疗适应症 开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术 合并有胸、腹腔脏器损伤者； 严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者； 非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者； 静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等； 经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等,治疗方法 二、手术治疗 肾部引流 肾修补术或部分肾切除术 肾切除术 肾血管修复手术 肾动脉栓塞疗法,病史简介 患者：杨洪亮，男，43岁，农民，于2017.05.07，16：

5、00因车祸致左腰部疼痛12小时伴肉眼血尿急诊入院，查体：神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛剧烈，小便色鲜红，双肾CT示：左肾挫伤。以“左肾挫伤”收入院。 入院生命体征 体温：36.7 脉搏：94次/分 呼吸 ：19次/分 血压：103/67mmHg。 既往史: 平素体健，否认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。 入院后立即给予留置导尿，引流出鲜红色血性液体，并带有血凝块，生理盐水膀胱持续冲洗中，冲洗液为鲜红色，妥善固定各种管道，做好管道标识，迅速建立静脉通道，给予补液、止血、镇静止痛等对症处理，嘱病人绝对卧床休息2-4周，因患者出血较多，给予输血。 辅助检查 白细胞13.79 红细胞数目3.59 血红蛋白浓度112g/L 尿常规：RBC（3+） 双肾CT示：左肾挫伤,护理诊断,1知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关 2 焦虑和恐惧 ：与患者担心疾病的预后有关 3 血尿：与肾挫伤出血有关 4 引流管阻塞的可能：与血尿、膀胱痉挛有关 5 引流管滑脱的可能：与留置导尿管有关 6 压疮的可能：与营养缺乏、长期卧床有关,护理措施,非手术治疗及术前护理 1 心理

6、护理 在掌握病情的情况下，应向病人说明伤情、可能的治疗方法、病程及预后，消除病人的紧张焦虑情绪。 2 饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤口的愈合。 3 体位 绝对卧床休息2-4周。 4 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，预防压疮。 5 病情观察 （1）观察生命体征（2）观察尿液颜色深浅变化（3）观察腰、腹部情况：肿块是否增大，是否有腹膜刺激征，若肿块增大，腹膜刺激症状明显，说明有活动性出血或尿外渗。 6 维持水、电解质、酸碱平衡，保持足够尿量。 7 对症处理 高热病人给予物理降温，必要时进行药物降温，腰腹部疼痛明显者给于止痛，镇静等治疗。,护理措施,手术病人做好备皮、备血等术前准备 术后护理 1 心理护理：积极主动做好病人的基础护理和生活护理，安慰鼓励病人， 讲解疾病知识，告知肾脏有较强的代偿功能，以消除病人的疑虑，积 极配合治疗。 2 饮食护理 术后肛门排气后予流质逐渐过渡到普食，要求高蛋白、高热量。 3 体位 肾部分切除术、肾修补术、肾周引流术后病人需绝对卧床休息2-4周， 肾切除术后的病人平卧6-8小时，血压平稳者可改变卧位 4 疼痛 术后1-2日有伤口疼痛，可给予止痛药。 5 切口及引流管护理 保持切口清洁干燥。保持各引流管通畅，避免引流管扭 曲受压，观察引流物的量、色、性状。导尿管一般留置7-10日。 6 并发症的观察与护理 出血是术后最常见的并发症。如果不能坚持绝对卧床 休息，床上翻身活动或咳嗽、用力大便使腹压增高都可引起未修复的肾脏 出血，因此，应特别注意观察肾造瘘管和伤口引流管的液体量、颜色,护理评价,5月8日10:00评估患者，情绪稳定，能积极配合治疗过程 5月10日10:00评估患者血尿严重，再次向病人宣教绝对卧床的重要性。 5月14日9:00评估患者引流管阻塞，给予膀胱冲洗，挤压尿管，后引流管通畅。 5月17日16:00评估患者血尿情况较前稍好转。 5月20日10:00评估患者引流管通畅。 5月27日再次评估血尿明显好转，遵医嘱拔出导尿管。,病例讨论,用腹带的必要性 如何观察肾脏出血 如何预防压疮,

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