护理病历书写规范ppt.doc
13页1、护理病历书写规范ppt篇一:护理规范病历书写最新版第一部分:内容及格式外科护理记录模板年、月、日时间时间:(最近一次)T、P、R 、(BP)RT 手术后-日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他签名内科护理记录模板年、月、日时间时间:(最近一次)T、P(HR)、R、(BP)一般情况+病情及并发症观察(诱因临床表现针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他签名第二部分:书写说明1、按照模板体现专科疾病特征,执行专科疾病护理常规。2、所有问题按“问题处理效果”三段式记录。3、记录应保持连续性,必要时记录重要阴性表现。4、病情变化时,按问题重要性调整书写顺序,先紧急、后常规,先目前状况、后其他状况,先特殊、后一般。5、一天只需一次系统记录(按模板),其他问题出现时,时行“三段式”记录。6、任何病人发生病情变化时,有医嘱及处置,应及时记录。护理病历内容描述模板2345篇二:护理文件记录单书写规范及要求护理文件书写规范及要求(20XX年修订)前言:一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发20
2、XX125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3. 二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的20XX年优质护理示范过程的通知卫办医政发20XX13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。2. 鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【20XX】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。3.自20XX年7月1日起执行。四、中医医院中医护理工作指南(试行护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查
3、记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。新规范指导思想:护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部病历书写基本规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及06版中医护理常规、技术操作规程的要求,结合陕西省护理质量标准要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下:1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。2. 护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。(1) 体温单:楣栏及栏书写齐全,无漏项。(2) 医嘱单:护士应及时、准确执行,并做好谁执行谁签名,字迹清晰。(3) 手术
4、清点记录单:应在手术结束后及时完成,由手术医师、器械护士和巡回护士签名。(4) 病重(病危)患者护理记录单:内容需客观、真实、准确、及时、规范;使用医学术语,文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整,体现患者病情动态及护理的连续性:包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。7.护理文件各项目和日期填写齐全,版面整洁,书写清晰,字迹工整,表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一、基本原则:护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由
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