护理病历书写规范ppt.doc

护理病历书写规范ppt篇一：护理规范病历书写最新版第一部分：内容及格式外科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P、R 、（BP）RT 手术后-日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他签名内科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情况+病情及并发症观察（诱因临床表现针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他签名第二部分：书写说明1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。2、所有问题按“问题处理效果”三段式记录。3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。6、任何病人发生病情变化时，有医嘱及处置，应及时记录。护理病历内容描述模板2345篇二：护理文件记录单书写规范及要求护理文件书写规范及要求（20XX年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发20XX125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3. 二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的20XX年优质护理示范过程的通知卫办医政发20XX13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【20XX】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自20XX年7月1日起执行。四、中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部病历书写基本规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及06版中医护理常规、技术操作规程的要求，结合陕西省护理质量标准要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。2. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1） 体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2） 医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3） 手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4） 病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4. 楣栏、 一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。三、4042横线之间1.红钢笔在4042横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝 “×”表示，口温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3. 物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。4. 若体温不升（低于35），则在35线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。下次篇三：护理病历书写规范护理病历书写规范体温单填写说明一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。二、体温曲线的绘制要求（一）所测体温用蓝色笔绘在体温单上。口温用“”表示，腋温用“×”表示，肛温用“”表示。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（二）物理降温半小时后测量的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。三、脉搏曲线的绘制要求（一）脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红直线相连。（二）心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。（三）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（四）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划同一圆圈。四、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日。如在6天当中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3?”表示，自住院日起连续写至出院日止。六、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3?”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写-0，然后依次填写到14日为止。七、在体温单40-42之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。八、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。十、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。十一、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。住院病人首次护理评估单科别 床号 住院病历号姓名： 性别： 男 女出生：年 月 日 年龄： 岁 文化程度： 文盲 小学 初中 高中/中专大专本科及以上入院时间： 年月日 时 分 联系电话门（急）诊诊断：入院方式：步行 扶行轮椅平车担架 其他主 诉：入院介绍：住院须知环境设施经管医护人员 饮食 安全管理制度告知疾病相关知识其他基本情况评估意识状态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡昏迷营 养：正常 肥胖 消瘦 恶病质体 位：主动体位 被动体位 被迫体位（ 端坐位 半坐卧位 侧卧位俯卧位 其他 ）皮肤黏膜：正常压疮烫伤外伤其他饮食： 普食半流质 流质 禁食鼻饲 治疗饮食排 便：正常便秘（1次/日；辅助排便：无 有） 腹泻（ 次/日）失禁造瘘（能否自理：能否 ）其他排 尿：正常尿失禁尿潴留排尿困难留置尿管其他过 敏 史：药物：无 不详 有食物：无 不详 有 其他吸 烟：无 有饮 酒：无 偶尔 经常 每天情 绪：正常 焦虑 恐惧 绝望 抑郁 其他跌倒风险评估生活自理能力：完全自理 部分自理 完全不能自理跌