肝硬化诊治进展

1、肝 硬 化 诊 治 进 展,由一种或多种原因引起的 慢性、进行性、弥漫性的肝病。,概述定义,演变过程,广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷 不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 （假小叶重建） 肝内血循环混乱（门脉高压症）,概述临床表现,临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,病 因,1. 病毒性肝炎 我国以病毒性肝炎为主 乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染 甲型、戊型不发展为肝硬化 慢性肝炎-肝硬化,病 因,2. 酒精中毒 酒精性肝硬化，在欧洲占42%，美洲占66%，亚洲为10% 。 男性每天摄入乙醇 80g,女性每天摄入乙醇40g，5-10年以上发生肝硬化危险性明显增高 在我国，酒精性肝硬化发病逐年升高,酒精性肝病,20 %慢性酗酒者发展肝硬化。 危险因素包括： 遗传 性别（女性摄入同样的乙醇量更易发生酒精性肝炎、肝硬化） 营养（营养不良容易加重酒精性肝病） 是否合并肝炎病毒感染,病 因,3. 非酒精性脂肪肝,危险因素： 肥胖 糖尿病 高甘油三酯血症 空回肠分流术 药物 全

2、胃肠外营养 严重营养不良,病 因,4. 胆汁淤积: 持续肝內胆汁淤积或肝外胆管阻塞 高浓度和高压力的胆酸和胆红素可引起肝細胞变性、坏死和纤维增生,病 因,5. 慢性肝脏淤血: 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征） 肝小静脉闭塞病(venoocclusive disease,VOD),心源性肝硬化,病 因,6. 代谢障碍 Wilsons 病Cu 血色病-Fe 半乳糖血症 1-抗胰蛋白酶缺乏 糖原贮积病 酪氨酸代谢紊乱症,普鲁士蓝染色,若丹明染色,病 因,7. 工业毒物、药物 四氯化碳、磷、砷 双醋酚酊、甲基多巴、四环素,病 因,8. 免疫紊乱：自身免疫性肝炎 9. 原因不明（Cryptogenic）:510% 10.血吸虫性肝病,发病机制,纤维组织形成过多和（或）降解减少 早期肝纤维化是可逆的，后期有再生结节形成时则不可逆 肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，I、III胶原合成增多,病理形态分类,小结节性肝硬化 酒精性肝硬化, 慢性肝淤血 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 汇管区和中央静脉间可见规则的纤维条带，肝小叶内小的再生结节。,病理

3、形态分类,大结节性肝硬化 坏死后性(肝炎后)肝硬化(HBV,HCV), 血色病, Wilsons 病 直径 1030 mm, 最大达50 mm 多见汇管区不规则性宽、窄不均的纤维条索，大的再生结节,病理形态分类,大小结节混合性肝硬化 1-抗胰蛋白酶缺乏症 再生结节不明显性肝硬化 血吸虫性肝纤维化,临床表现：代偿期,症状轻，无特异性 乏力、食欲减退、腹胀、恶心等消化道症状为主，多呈间歇性 肝脾可轻度肿大 肝功能基本正常,失代偿期肝功能减退,全身症状 营养较差、消瘦乏力 肝病面容 低热、夜盲和浮肿 消化道症状 厌食 腹胀、腹泻 黄疸,出血倾向和贫血 鼻、牙龈出血、皮肤紫癜 贫血 内分泌紊乱 雌激素增多蜘蛛痣、肝掌 雄激素减少睾丸萎缩、乳房发育 醛固酮、ADH增多腹水 肾上腺皮质功能减退皮肤色素沉着 神经和精神症状 日夜倒错, 昏睡, 兴奋,图示肝掌和蜘蛛痣,失代偿期门脉高压,定义 门脉压力 610 mm Hg 肝静脉压力梯度 (HVPG) 临床表现 A:脾大 肿大 脾功能亢进,B：侧枝循环建立和开放,PVP200mmH2O,C. 腹水,失代偿期75以上 形成机制 门静脉压力增高（10mmH

4、g） 低白蛋白症（13L） 内脏动脉扩张、有效循环血容量不足 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多,肝硬化的并发症,上消化道出血： 自发性细菌性腹膜炎(SBP): 原发性肝细胞肝癌 肝肾综合征(HRS) 肝肺综合征(HPS) 肝性脑病（HE) 门静脉血栓：10%,辅 助 检 查,实验室检查 生化检查：可反映肝细胞的损害及其严重程度 反映肝纤维化血清学指标 影像学检查 特殊检查： 肝活检、腹水检查、腹腔镜检查等,实验室检查,生化检查： 胆红素 肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损 TB/CB(prognosis) 血清白蛋白、球蛋白及其比值 血清白蛋白:(prognosis) 血清球蛋白和血清球蛋白: 血清前白蛋白: 谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST) 反映肝损害的敏感标志，但缺乏特异性 ALT and/or AST:正常 ； AST/ALT比值增大，反映肝细胞损伤的严重程度 酒精性肝病2,凝血酶原时间(PT) 如明显延长表示肝细胞损害严重，预后较差 经注射Vit-K不能纠正 碱性磷酸酶(AKP) 于70%的肝硬化患者中可见增高 胆汁淤滞性病变、肝癌可中度升高 -谷氨酰转移酶

5、(-GT) 90%以上肝硬化患者-GT增高 以酒精性肝病、PBC、肝细胞肝癌升高更为明显 血清总胆固醇 (prognosis) 空腹血糖、 OGTT 实验:异常 定量肝功能实验 ICG潴留实验,利多卡因实验(MEGX generating),实验室检查,反映肝纤维化血清学指标 透明质酸（HA） 层粘连蛋白（LN） 型前胶原氮末端肽( P-III-P ) 型胶原 2-巨球蛋白 等,实验室检查,实验室检查,血清免疫学实验 甲胎蛋白(AFP):正常, 并发肝细胞肝癌: 病毒学标志:HBV,HCV,HDV,CMV,EBV PBC( 95%) :AMA(+) AIH: ANA, ASMA(+),影像学检查,B超 可见肝实质回声不均匀增强，肝表面不光滑，有结节状改变 门脉高压时门静脉增宽，大于14 mm，以及脾大、腹水 CT 与B超所见相似 但对于早期发现肝细胞癌，CT具有一定价值 MRI 对肝硬化的诊断，MRI并不优于CT,CT & MRI,影像学检查,上消化道钡餐：发现食管胃底静脉曲张 放射性核素(99mTC) 心/肝血流比例 N:0.26, 肝硬化:0.6; 肝硬化门脉高压: 1,特殊检查,

6、内镜 发现食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 食管胃底静脉曲张是门脉高压最直接的证据 发现其他出血的原因,特殊检查,腹腔镜 肝活检 为了能最大限度明确诊断，标本至少包括四个门管区 门静脉压力测定(HVPG): 正常:56mmHg 静脉曲张:12mmHg The golden standard of the evaluation of the portal vein pessure-decreasing effects of the drugs,特殊检查,诊断性腹腔穿刺 颜色，密度，细胞数，蛋白，ADA，LDH，脱落细胞，培养，内毒素，etc.,诊 断,有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 肝功能减退和门脉高压的临床表现 肝功能试验异常 肝穿刺活组织检查有假小叶形成 影像学:超声、CT、MRI.,诊断,包括 病因诊断 Wilsons 病:Kayser-Fleischer环；血清铜兰蛋白；血铜，尿铜 病理诊断 肝脏储备功能评价(Child-Pugh分级) 并发症诊断,Child-Pugh评分,Grade(A):56; Grade(B):79; Grade(C):1015,一般治疗,病因治疗 酒精

7、性肝硬化：戒酒 活动性肝炎：抗病毒治疗 PBC：UDCA Wilson病：驱铜治疗 休息、支持治疗 饮食 高热量、高蛋白质、富维生素、易消化的食物 HE：控制蛋白质饮食 补充维生素 少渣软食(食管静脉曲张) 低盐饮食：有腹水,抗纤维化治疗（多处于研究阶段） 肝纤维化是肝硬化的前期阶段； 抗炎症因子；抗氧化剂 特征是细胞外基质（ECM）的积累； 细胞因子/信号转导分子 HSC活化是关键事件 ECM靶向治疗 是一个可逆的创伤修复反应。 促HSC凋亡 ； ；,药物治疗,肝硬化腹水(ASCITES),腹水结果分析,外观 透明淡黄色液体 浑浊：感染性 乳麋样：TG 血性：红细胞计数0.02x1012/L 白细胞计数： WBC0.5x109/L PMN0.25x109/L 腹水白蛋白测定：测定SAAG 腹水总蛋白测定 预测SBP发生的危险，10g/L 危险性增加 怀疑感染，应做腹水培养,SAAG 11g/L 肝硬化 充血性心衰 静脉阻塞性疾病 布加综合征 门静脉栓塞,SAAG11g/L 腹膜癌变 胰源性腹水 胆道疾病 肾病综合征 乳麋样腹水 浆膜疾病 感染性疾病（TB, 真菌、 HIV),Seru

8、m Ascites Albumin Gradient: calculated by serum albumin-ascitic albumin. SAAG 11g/L，腹水与门脉高压相关,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 SAAG为1011g/L时需重复。 腹水中白蛋白浓度很低时，可造成测定误差。 利尿治疗不影响SAAG。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。,肝硬化腹水的治疗,肝硬化腹水的治疗,卧床休息，但缺乏对照实验的依据 饮食教育 限钠饮食：钠摄入2g/d（88mmol/d)=5g NaCl,饮食钠摄入,非尿钠排泄：10mmol/d （胃肠道、呼吸道、皮肤）,尿钠排泄：78mmol/d,钠摄入88mmol/d,1015的患者有自发性利钠，无需利尿剂治疗,肝硬化腹水的治疗,安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d,速 尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d,利尿剂：方案1:速尿+安体舒通 方案2: 安体舒通 速尿+安体舒通,无效,肝硬化腹水的治疗,注意事项： 腹水的最大吸收

9、量180umol /L应暂停利尿治疗,肝硬化腹水的治疗,血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继续利尿剂治疗，限水。英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（180mmol/l或120mmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容 血钠120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升高12mmol/l。,低钠血症,顽固性腹水的定义,大量的腹水对限钠饮食和大量的利尿剂（安体舒通400mg/d和速尿160mg/d)无反应表现为: 体重无减轻，尿钠排泄2mg/d、血清Na6.0mmol/L 治疗性腹腔穿刺放液后迅速复发,连续多次腹腔穿刺放液可用于治疗顽固性腹水（Grade III) 单次放腹水少于3L后不必要补充白蛋白，大量放腹水后可考虑补充白蛋白，8-10g/L(Grade II-2) TIPS应根据随机对照文献中的合适人群正确选用(Grade I) 顽固性腹水者应考虑肝移植（Grade II-3) 顽固性腹水不适合腹腔穿刺、肝移植或TIPS者应考虑腹腔-静脉分流(Grade I),AASLD PRACTICE GUIDELINE Hepatology 2004,March,腹水浓缩回输,腹水回输浓缩是利用超滤、透析和吸附的原理清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、胆红素等物质而达到浓缩的目的,适应症和禁忌症,适应症： 肝炎、肝硬化所致的顽固性腹水 其他：心源性、肾性等所致的顽固性腹水 禁忌症： 癌性腹水 感染性腹水、内源性内毒素腹水 相对禁忌症： 近期有食管、胃底静脉破裂出血 心力衰竭，心律失常 肝性脑病 DIC 凝血酶原活动度小于25，血清总胆红素85.5mmol/L者慎做,疗效,减少蛋白质丢失 纠正水钠潴留和电解质紊乱 改善肾脏功能，增加利尿效应（利尿高峰多出现在回输后2448h，利尿作用可持续310

《肝硬化诊治进展》由会员文***分享，可在线阅读，更多相关《肝硬化诊治进展》请在金锄头文库上搜索。