呼吸系统评估.

1、呼吸系统评估,Respiratory System Assessment,课堂目标 Learning objectives,说出胸部重要的体表标志 To state thoracic surface marker,描述呼吸系统检查的内容检查 To describe the content of Respiratory System,正确进行胸壁、胸廓检查 To carry out the examination of chest wall and thoraces correctly,描述并正确进行肺部检查 To describe and carry out the examination of lungs correctly,一、胸部的体表标志 胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围。,胸部体表标志,骨性标志 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 剑突 肋间隙 脊柱棘突 脊肋角,胸骨角：是由胸骨柄与胸骨体连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨、肋间隙顺序的主要标志。 脊柱棘突：后正中线标志。第7颈

2、椎棘突最突出，其下是胸椎起点，常以此作为胸椎计数的标志。 肩胛骨：位于后胸壁2-8肋骨间。直立位两肩下垂，肩胛下角系第7或8肋骨水平标志，可作为计数后胸部肋骨的标志。,前胸壁的自然陷窝和线性标志,侧胸壁的自然陷窝和线性标志,后胸壁的分区和线性标志,（一）胸廓检查,正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。成人胸廓前后径较左右径为短，两者的比例约为1:1.5，儿童和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。常见的胸廓外形改变见图,常见的胸廓外形改变,1扁平胸 2桶状胸 3佝偻病胸 佝偻病胸多见于儿童，其特点见表4-42。 4 胸廓一侧变形 5 胸廓局部隆起 6 脊柱畸形引起的胸廓改变,（二）胸壁,评估胸壁主要通过视诊和触诊。除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。 1胸壁静脉 2皮下气肿 3胸壁压痛,（三）乳房检查,评估时病人取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。先视诊，再触诊。除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位的淋巴结。 （一）视诊 1对称性 2乳房皮肤 （1）发红；（2）水肿；（3）回缩 3乳头,（二）触诊 乳房触诊的内容与评

3、价见表4-43。 正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周期的变化可有改变。 青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年人多呈纤维感和结节感。 月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大并有柔韧感；哺乳期呈结节感。,（三）乳房检查,临床意义： 急性乳腺炎常见于哺乳期妇女，表现为乳房红、肿、热、痛，多局限于乳房的某一象限，触诊有硬结包块，伴寒战、发热等全身中毒症状。 乳腺癌常见于中年以上妇女，一般无炎症表现，常为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头多回缩，晚期常伴腋窝淋巴结转移。,肺和胸膜检查,视诊 呼吸运动：男性和儿童腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 异常呼吸型态 呼吸频率12-20次/分,呼吸节律：,潮式呼吸：表现为呼吸由浅慢逐渐转为深快，然后再由深快变为浅慢，继而出现一段呼吸暂停；周而复始。提示病情危重，见于颅内感染、颅内压增高、尿毒症。 间停呼吸：表现为规律呼吸数次后，突然停止一段时间，在次开始规律呼吸；周而复始。病因同潮式呼吸，但预示病情更严重。 叹气样呼吸：正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴有叹息声。见于神经衰弱、情绪紧张或抑郁等。,肺和胸膜检查,触诊 胸廓

4、扩张度 触觉语颤 胸膜摩擦感,（一）胸廓扩张度 1评估方法,前胸部,呼气,吸气,（二）语音震颤 1评估方法 图4-40，背部语音震颤评估的部位见图4-41。,图4-41背部语音震颤评估的部位,图4-40语音震颤评估的方法,2临床意义 （1）生理变化：语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。 （2）病理变化：语音震颤病理性变化的临床意义见表4-44。 （三）胸膜摩擦感 胸膜炎 吸气、呼气均可触及，屏气消失,三、叩诊 胸部叩诊方法有间接叩诊法和直接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法。 （一）正常叩诊音 1正常肺部叩诊音 肺部叩诊的区域见图4-42。 正常肺部叩诊音为清音，其音响强弱和音调高低与肺脏的含气量多少、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关（见下表）。,图4-42 肺部叩诊和听诊的区,正常胸部叩诊音,2肺界的叩诊 （1）肺上界：又称Kronig峡，正常约为46cm。 （2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。 （3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。 （4）肺下界移动范围：即相当于呼吸时膈的移动范围（图4

5、-43）。正常肺下界移动范围为68cm。,正常肺尖宽度与肺下界移动范围,图4-43肺下界的移动范围,肺下界移动范围减小见于： 肺组织弹性减低，如阻塞性肺气肿等。 肺组织萎缩，如肺不张等。 肺组织炎症和水肿。 局部胸膜粘连。当大量胸腔积液、气胸及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及肺下界移动范围不能叩出。,（二）异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小及部位深浅。 胸部异常叩诊音及其临床意义见表4-45。,四、听诊 听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对比。肺部听诊的区域见图4-42，听诊特点见下表。,图4-42 肺部叩诊和听诊的区域,正常情况下呼吸音的分布及其特点,正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关。 4种正常呼吸音的分布见图4-44，影响肺泡呼吸音的生理因素与变异见表4-46。其特征见表4-47。,图4-44四种正常呼吸音的分布,（二）异常呼吸音 1异常肺泡呼吸音 包括肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸音增强、呼

6、气音延长、断续呼吸音、粗糙性呼吸音等，其临床意义见下表。 2异常支气管呼吸音 3异常支气管肺泡呼吸音,（2）听诊特点：,（3）临床意义： 肺部局限性湿啰音，提示局部病变，如肺炎、肺结核病或支气管扩张。 两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等。 如两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。,2干啰音 （1）发生机制见图4-46。根据音调的高低，干啰音可分为高调干啰音和低调干啰音，其特点见表4-49。,图4-46干啰音的发生机制,（2）听诊特点：,（3）临床意义： 局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等； 双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。,（四）语音共振 语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同。 评估时要在胸部两侧对称部位比较其强弱和性质。语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。语音共振增强：见于肺实变、肺空洞及胸腔积液上方压迫性肺不张的区域。,（五）胸膜摩擦音 1发生机制 2听诊特点 见下表。 3临床意义 胸膜摩擦音常见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。,肺和胸膜检查,叩诊叩诊音 清音resonance 过清音heperresonance 浊音dullness 实音flatness 鼓音tympany,叩诊(续)percussion-cont,方法method 间接叩诊mediate percussion 直接叩诊immediate percussion 内容content 肺尖fossae 肺下界inferior boundary of lung 肺下界移动度Measure diaphragmatic excursion,肺和胸膜检查,听 正常呼吸音 肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 异常呼吸音abnormalbreath sound 罗音rale 湿罗音moist rale 、干罗音rhonchus 胸膜摩擦音pleural friction rub,QUESTIONS？,

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