月经病病案讨论0901.

1、月经病病案讨论,第二临床医学院妇科 刘铭山,基本资料 门诊日期：2009年09月17日8:05 姓名：张小莉 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:45岁 职业：中学教师 婚姻：已婚 主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕 现病史 患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等，经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如注，患者出现头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，无小便清长，大便质可，无大便秘结。,病案1,既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。 过敏史 否认药物或食物过敏史 月经史 初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状：月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄

2、，质稠。 婚育史 1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A1（96年人流），人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。,个人史 职业: 中学英语教师，班主任，较多加班，经常熬夜备课。 生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品 個性： 较敏感 居住条件: 家庭环境一般 家族史 母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健 大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术,体格检查： T36.8 P90次/分 R18次/分BP120/70mmHg 神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。 舌红少苔，脉细数。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。,本病特点,阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕。 近两年来月经紊乱。 现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，大便质可。舌红少苔，脉细数。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常

3、。,初步的诊治,中医诊断：崩漏 证型：肾阴虚证 方剂：左归丸加减,宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：6110022 2009年9月17日9:00就诊。,现病史,患者12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。上次月经8月16日-21日，量色质如常。前两天外出刚好下大雨衣服全湿透。昨晚同房，今早发现阴道流血，量不多，如月经第一天量，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，全下腹均痛，伴头晕，汗出，呕吐2次，为胃内容物，大便已2次，质烂，外阴坠痛。,主诉,你们认为主诉是什么？,下腹剧痛3小时。,入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。 既往史：发现左附件肿物2年，定期妇科B超检查提示该肿物缓慢增大，23/8单位体检时妇科B超示：子宫未见明显异常。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*6.0*5.3cm）。

4、否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病等内科病史，否认外伤、输血史。 过敏史：否认药物或食物过敏史。,经带胎产史： 12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。LMP16-21/8，量色质如常。平时白带不多，色白，量中等，无异味。结婚1年，G1P0A1(2009年1月)，平时避孕套避孕。丈夫体健同居。暂无生育要求。 个人史：无吸烟、喝酒等不良嗜好，工作劳累，喜沐足。 家族及遗传病史：父亲有高血压病史，母亲曾因子宫腺肌症而行全子宫切除术。,可能的诊断是？,痛经？ 左卵巢囊肿蒂扭转？ 左卵巢囊肿（或卵巢黄体）破裂？ 异位妊娠？ 急性盆腔炎？ 急性阑尾炎？ 急性胃肠炎？,体格检查： T36.8 P90次/分 R20次/分 BP80/50mmHg 神清，痛苦面容，皮肤湿冷，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。 舌紫暗，苔白，脉紧涩。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*

5、6*5cm，边界清，活动可， 压痛-，右附件未及异常。,进一步检查,血细胞分析,尿妊娠酶试验：阴性,妇科B超示：子宫未见明显异常声像。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm）。,本病例特点,主诉：下腹剧痛2小时。 症状：恶寒，无发热，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，小膜样组织物排出。 体检：全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。 妇检：宫体前位，大小正常，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可，压痛-。 妇科B超示：左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm）。 尿妊娠酶阴性 血细胞分析、血沉、C反应蛋白正常,根据1，应考虑相关的痛证疾病，如痛经、急性盆腔炎、急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。,根据2,初步考虑痛经或异位妊娠，可初步排除阑尾炎、盆腔炎,根据3，排除异位妊娠、阑尾炎、卵巢囊肿破裂或蒂扭转,根据4，考虑痛经，证实卵巢囊肿存在，但可排除卵巢囊肿破裂、蒂扭转，排除急性盆腔炎,根据5，证实卵巢囊肿存在，排除异位妊娠,根据6，排

6、除异位妊娠,根据7，排除急性盆腔炎、阑尾炎，排除卵巢破裂、异位妊娠破裂腹腔内出血,中医诊断,中医诊断：1.痛经 2.症瘕 西医诊断：1.痛经 2.左卵巢巧克力样囊肿,病因病机,你认为病因是什么？,病因：工作劳累，素体阳虚，近日感寒,复习： 痛经常见证型：气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损,辨证分析,入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。舌紫暗，苔白，脉紧涩。,辨证分析,面色青白，恶寒肢冷 作闷欲吐，口淡，大便溏 下腹冷坠痛，喜温喜按 腰酸，小便清长 阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出 爪甲淡暗，指关节肤色暗 舌紫暗，苔白，脉紧涩,寒凝,脾阳虚,寒凝血瘀,肾阳虚,血瘀,血瘀,血瘀,到底属阳虚内寒，还是寒凝血瘀？,辨证论治,阳虚内寒证常见舌脉：舌淡胖，苔白润，脉沉 本病患舌脉：舌紫暗，苔白，脉紧涩,故可认为：属本虚标实，脾肾阳虚为本，寒凝血瘀为标，目前瘀重于寒,中医证型：寒凝血瘀 治

7、法：温经散寒，化瘀止痛 方剂：少腹逐瘀汤 小茴香15 蒲黄10 吴茱萸3 五灵脂10 干姜30 台乌15 肉桂3（焗服）,辨证论治,观察疗效： 腹痛解除 恶寒、肢冷消失 爪甲、指关节肤色由暗转为红色 脉象由紧涩转为缓和 下一步治疗：补肾健脾固本,姓名：叶玟 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年龄:31岁 职业：外企销售 婚姻：已婚 身高：160cm 体重：72 kg 门诊日期：2009年 9月17日 9:10,病案3,主诉：月经量少2年，停经7月。 现病史 患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半年来月经停闭，体重上升，下腹胀满，白带量时多时少但均如白粥状。末次月经2009年2月5日。 现症见：胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。,既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否认有手术史及外伤史。预防接种按时完成。 过敏史：否认药物或食物过敏。 个人史 职业: 婚前在国企工作，2007年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班。 生活

8、习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少 個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁 居住条件: 家庭环境良好,月经史 初潮：16岁 周期：3060天 经期：24天 经量及伴随症状：月经量少，无痛经 2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。 婚育史 2007年结婚，2008年起未避孕至今但亦未怀孕。否认人流名。,四诊-望诊、闻诊、切诊 望诊：精神尚可，体型肥胖面色白皙，唇色淡紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。 舌诊- 舌体胖大，微有齿痕，舌中后苔黃白腻 闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味 切诊：脉沉滑 体格检查 神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。,妇科检查 外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 宫颈：光滑 子宫：前位，大小正常，活动可，压痛 双侧附件区：未触及明显包块，卵巢稍大质地中等，无压痛。,实验室检查： 2009年9月5日B超提示： 子宫大小504340mm3 双侧卵巢： 403030mm3（左） 423829mm3（右） 卵巢表面见12个液性小暗区1012mm3。,诊断思路： 目前资料来看可能的诊断有那些？ 你作出这些诊断的推理过程是怎样的，所支持的各种诊断依据分别为何？ 对于所做的诊断有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？ 中医诊断以及辨证论治为何？ 请提出你的理、法、方、药,尿HCG（-） 就诊前2个月BBT水平：单相 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L 服安宫黄体酮后月经来潮 月经第三天测激素水平： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml.,要补充的化验,诊断：闭经(痰湿阻滞证)。 西医诊断：多囊卵巢综合征 理：痰湿壅塞，冲任受阻。 法：豁痰除湿，调气活血通经 方：苍附导痰丸 药：茯苓 法半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 生姜 神曲 当归 川芎,Thank You !,

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