起搏器护理查房课件

1、心脏起搏器的临床应用,十六病区 栾晓,病例介绍,46床，因“阵发性胸闷半年，加重10天”入院。 青年男性，既往体健。营养中等，发育正常，精神欠佳，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，眼睑无水肿，耳鼻正常，口唇无青紫，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无明显扩大，心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。浅深感觉正常，双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱及膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（-）。,2011-5-30入院心电图示：HR:37次/分，窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞。 入院诊断： 病毒性心肌炎 心律失常 窦性心动过缓 完全性右束支传导阻滞 房室传导阻滞,检查,1 心脏彩超示：LVEF:61%,左室、右室扩大

2、，左室壁变薄，二、三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），下腔静脉增宽，左室舒张功能减低；胸部正侧位片示：两肺野清晰，心影大小形态未见异常，双膈肌光滑，肋膈角锐利。 2 抽血：血糖+肾功+肝功+血脂(20110531):谷丙转氨酶 48.4 U/L，AST:ALT 0.59 RATIO，球蛋白 19.7 g/L，肌酐 54.3 umol/L，尿酸 466.1 umol/L，甘油三酯 2.08 mmol/L，血清载脂蛋白A1 0.95 g/L，APOA:APOB 1.02 RATIO， 尿常规检查加沉渣(20110531):粒细胞 +- ，尿糖 +1 ，尿潜血 +- ?,3 24h动态心电图示：1.窦性心律；2.房室传导阻滞伴结性逸搏（完全性左、右束支传导阻滞交替）；3.可见心室静止，最长R-R间期6.7秒。 20：56,ECT检查： 左室心肌各壁不均匀性 血流灌注减低，有心肌 损害。 ECT检查注意事项： 1检查前禁食4h 2自行携带一盒牛奶或者 两个煎鸡蛋 3注射显像剂后立即进餐 4一小时后进行检查,治疗,入院后给予： 维生素C250mg、地塞米松5mg改善传导 黄芪注射液20mg养

3、心益气 果糖二磷酸钠10g营养心肌,概 述,是通过发放一定形式的脉冲电流刺激心脏,使之激动 和收缩，模拟正常心脏的冲动形成和传导以治疗某 些心律失常所致的心脏功能障碍.主要用于治疗缓慢 的心律失常,也用于治疗快速的心律失常.,起搏器的组成,脉冲发生器 电极导线 阴极/人体组织 阳极,脉冲发生器,电极导线,脉冲发生器包括： 外壳 电池：提供能源 电路：控制起搏器工作,电路,电池,电极导线： 探测（感知）心腔内电信号 将电刺激传到心肌层,各种类型起搏器和电极导线,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：4-8年左右 控制：程控仪遥控,美国美敦力(Medtronic) /荷兰Vitatron 美国圣犹达 （St JudePacesetter） 美国CPI(Intermedics) 德国百多力(Biotronik) 法国Ela 意大利Sorin。,主要生产厂家,起搏器问世以来的变化,起搏器的分代及功能,起搏器的常见类型,单腔起搏器 双腔起搏器 多腔起搏器 频率反应起搏器 带有除颤功能的起搏器,单腔起搏器,优点 1适合绝大多数需要安置起搏器的患者 2手术过程较为快

4、捷 3价格较为低廉,缺点 1心脏收缩顺序异于正常心脏 2心排量较双腔起搏器差,双腔起搏器,优点 1心脏收缩顺序接近正常心脏 2心排量较单腔起搏器为优,缺点 1部分患者（如房颤）不能应用 2手术时间较长，较复杂 3费用较高,单双腔起搏,心尖部,右心耳,多腔起搏,三腔起搏器 左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动） 右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭） 四腔起搏器 双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）,频率反应起搏器,可以随着患者运动量的增加而自动调节起搏频率 适合于年龄较轻、需要一定运动量的患者,除颤起搏器,除了具有起搏器的功能外，还可对恶性心律失常起治疗作用 价格昂贵、体积较大,起搏器适应症,成人获得性房室传导阻滞 慢性双分支和三分支阻滞 伴随急性心肌梗死的房室传导阻滞 窦房结功能障碍 快速性心律失常的起搏终止和预防 颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥 儿童青少年和先心病患者的起搏治疗 特殊情况下起搏： 肥厚型梗阻性心肌病、特发性扩张性心肌病、心脏移殖,窦房结功能障碍 完全和高度房室传 导阻滞 束支传导阻滞 颈动脉窦晕厥 血管神经性晕厥,脑供血不足:

5、 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、 晕厥 周身供血不足: 疲乏、 体力活动耐量降低、心衰,缓慢心律失常 + 有症状者,缓慢心律失常 + 无症状者,清醒时心率40次/分 心脏停搏3秒、 慢快综合征,病态窦房结综合征,第二度型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,起搏器代码,单腔起搏器心电图,非同步心房起搏器(AOO) P波触发型起搏器(AAT) P波抑制型起搏器(AAI ) 非同步心室起搏器(VOO) R波触发型起搏器(VVT) R波抑制型起搏器(VVI),非同步心房起搏器(AOO),仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏,P波触发型起搏器(AAT),心房起搏、心房感知,感知后能立即发放脉冲 适用于房室结功能正常的病窦综合征。 可避免心房竞争心律的发生 有浪费能源的缺点，故已不用(被AAI替代) 但近来用于预防和治疗房内传导阻滞伴发的快速房性心律失常的患者,也用于肌电干扰较大无法应用AAI的患者。,P波抑制型起搏器(AAI ),起搏和感知部位为心房。 适合于房室结功能正常的病窦者

6、 保持了房室收缩顺序，对血流动力学及心电生理无影响。,非同步心室起搏器(VOO),与AOO基本相同： 仅有输出电路, 无感知电路，不能感知自身R波 总是按设定频率(或起搏间期)发放脉冲,波触发型起搏器(VVT),心室起搏、心室感知,感知后能立即发放脉冲重叠于之中,形成伪性融合波 自身心率快时, 浪费能源,故已不用, 近几年开始用于起搏双室来治疗CLBBB伴左心衰竭的患者,也可用于肌电干扰较大无法使用起搏方式的患者。,波抑制型起搏器(VVI),最常用的心室起搏方式 起搏和感知部位为心室。,双腔起搏器心电图,心房同步心室起搏(VAT) 心房同步心室抑制型起搏器(VDD) 双腔非同步起搏器（DOO） 房室顺序心室抑制型起搏器（DVl） 双腔按需型起搏器（DDI） 房室万能型起搏器（DDD）,心房同步心室起搏(VAT),心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。 窦律设定频率：VAT 窦律设定频率：VOO（易产生竞争心律） 快速房性心律失常可导致室率快 可用于窦房结功能正常的AVB者。,心房同步心室抑制型起搏器(VDD),相当于VAT+VVI 心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知,双腔

7、非同步起搏器（DOO）,当房率和/或室率设定频率 产生竞争心律 相当于AOO+VOO 已极少应用,房室顺序心室抑制型起搏器（DVl）,相当于VVI+AOO 心室有输出及感知电路,心房仅有输出电路,双腔按需型起搏器（DDI）,相当于AAI+VVI 较完善的同步起搏方法 适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者 不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心房不能 应激者。,房室万能型起搏器（DDD）,相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现： 房室顺序起搏：DOO -房率慢伴AVB 心房起搏心室抑制：AAI -房率低于设置频率且房室传导正常,起搏方式,一、临时性经静脉心内膜起搏 二、永久性经静脉心内膜起搏,起搏器植入步骤,局部麻醉 静脉入路置放电极导线 从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管 将电极送入心腔 被动或主动固定电极 测试电极性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 缝合,锁骨下静脉穿刺通路,头静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,起搏导线测试,囊袋制作,锁骨中外1/3下方2cm,胸大肌肉表面,置入起搏器,视频,术前准备,1首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放

8、松，根据患者的 年龄、文化程度、心理素质等,以适当的形式向患者详细解释 起搏器安装术的相关知识及手术安全性、手术的方法以及相 关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的配合。 2备齐急救药品、氧气、除颤仪、吸引器、简易呼吸器并确定 其性能良好，术前积极治疗并发症（如肺部感染、高血压、 糖尿病等）。 3完成各项检查，如血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶 原等。,4 术前35天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物 5皮肤准备，备皮范围:上胸部、颈部及腋下,为预防术中紧急 起搏,会阴部及双侧腹股沟也要备皮, 做好皮肤清洁 6建立静脉通路做好抗生素药物皮试。 7训练患者平卧床上大、小便,以免术后由于卧床而出现排便困 难 8术前4 -6h禁食，术前30 min肌注安定镇静剂。,起搏器术后护理要点,1迎接患者：患者术后返回CCU，将患者抬至床上，向手术医生了解术中情况及起搏频率，连接心电监护，注意心率和起搏频率是否一致。护士应熟悉起搏心电图形，起搏信号称“起搏钉”。若患者出现头昏、胸闷等不适，起搏钉时有时无或完全消失，应注意有无电极脱位可能，及时报告医生处理。 2体位护理：术后13d,患者应绝对

9、卧床休息,平卧位休息72小时，24小时后可略向左侧卧位,尽量减少翻身次数, 禁止右侧卧位以避免因电极移动而造成电极脱位。保持床铺清洁、干燥、平整。除患侧肩肘关节制动外，卧床期间屈膝、双膝，活动臀部，定时翻身、按摩，勤擦洗，防止压疮。股静脉临时起搏器绝地卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。,3伤口护理：局部伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，注意观察切口有无出血、渗血、血肿、感染等异常情况。注意倾听患者的主诉,患者局部有无疼痛、皮肤发红、发紫、变暗波动感等。及时发现并发症并给予处理。按无菌原则定期更换敷料，一般术后7-10天拆线。咳嗽症状应尽早应用镇咳剂,咳嗽时用手捂住切口处,防止胸壁震颤使电极移位。临时起搏器应术后每天换药。术后遵医嘱给予抗生素3-5天。 4饮食护理：手术后进食稀饭、面条汤、鸡蛋汤等半流质饮食，3 d后恢复正常饮食，注意进食清淡易消化、高蛋白、高维生素、多纤维食物，如：鱼肉、鸡肉、水果、蔬菜等。少量多餐，防止过饱，同时预防便秘发生。戒烟酒，避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。,5肢体功能的锻炼：术后72 小时可下床在室内适当活动,指导患者适当进行上肢及肩关节前后运动,可以抬臂、扩胸等运动,直至手臂可举过头顶摸对侧耳垂。尽早恢复正常肢体功能是提高患者生活质量的重要保证,但锻炼时应循序渐进,不可操之过急。避免做重复、剧烈的甩手动作及肩部负重,1、气胸、血胸或血气胸 存在的征象：无法解释的低血压；胸痛；呼吸窘迫。 术后24小时内应密切观察血压、心率、呼吸状况，如有胸闷憋气、呼吸困难、或心率加快、血压降低，均应怀疑有气胸或血（气）胸，必要时化验血气。 2皮下气肿：单纯的皮下气肿，可轻柔按压以排出空气。,起搏器术后并发症,3心脏穿孔： 起搏电极穿透心肌到心脏 外或进入左心室内。表现 为心前区疼痛，听诊心包 有摩擦音感知和起搏均不 正常，还往往伴有膈肌或 胸肌抽动。,4心律失常：电极在心室内摆动 5栓塞 ：上下肢动静脉栓塞、肺栓塞、肾栓塞。 6感染 ： 囊袋部位有炎症和脓肿形成。 起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染。 发热和血培养阳性，伴或不伴有感染灶。 预防： 严格的无菌管理；术前预防性地使用抗生素。,7囊袋并发症 血肿：凡术后囊袋处肿

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