病毒性肝炎传染病学课件

1、病毒性肝炎 广元市中医医院 仲 高 明,基本概念 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一类传染病。具有传染性强、传染途径复杂、流行面广和发病率高等特点。 主要表现为：疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛、肝肿大、肝功能异常。部分患者可出现黄疸、发热等症状。 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊和庚型6种类型。,各类型病毒性肝炎病毒一览表 型别 病毒特征 传播 潜伏期 预后 HAV RNA无包膜 粪-口 1个月左右 急性、佳 HBV DNA包膜+核心 血 液 42180天 慢性 HCV RNA包膜+核心 血 液 226周 大部分慢性 HDV RNA缺陷 血 液 与HBV相似 慢性 HEV RNA 粪-口 平均40天 急性 HGV RNA 血 液 慢性,病原学 1.HAV（甲）：是一种微小的RNA病毒； 2.HBV（乙）：是一种有包膜的双链DNA病毒； 3.HCV（丙）：是一种单股正链的RNA病毒，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒； 4.HDV（丁）：是一种缺陷性的RNA病毒，只有在辅助病毒HBV存在时才能形成病毒颗粒； 5.HEV（戊）：是一种单股正链的RNA病毒，是肠

2、道传播肝炎的新病原； 6.HGV（庚）：是一种单股正链的RNA病毒，是人类一种新的病毒。,传播途径,1、甲型肝炎及戊型肝炎病毒主要通过消化道途径（粪-口途径）感染。 2、其他类型的肝炎病毒，主要通过体液（包括使用含有肝炎病毒的血液、血液制品）注射器针污染针刺、性接触等媒介传染。也可以通过胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，引起母婴垂直传播。,流行过程 1、甲型肝炎的流行，在温带地区具有流行性，秋末冬初为发病高峰；在热带地区的流行高峰期是“雨季”；甲型肝炎的流行形式一般为散发，如遇水源或事物污染，则可造成爆发流行。 2、乙型肝炎病毒的感染无明显的季节性，多多呈散发性发病。 3、丙型肝炎的流行较广，有50%以上的急性丙肝患者转为慢性。 4、丁型肝炎感染呈全球性分布，但各地区的感染率各不相同。 5、戊型肝炎有明显的季节性，其流行多发生于雨季或洪水后。,流行特征： 散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性； 流行性：A、E； 季节性：A（秋冬）； 地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低 流行。D呈全球分布。,发病机制,肝炎病毒进入肝脏之后，在肝细胞内大量复制，造成肝细胞的损伤。机制有二： 一是病毒对

3、肝细胞的结构及代谢的直接损伤（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）； 二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易转化为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系）。,发病机制 1HAV： 口 1周 复制 HAV 血 肝 肠道排出 血流 肝细胞损伤 攻击 CD8T+HLA-1抗原 血流 攻击 HAV+抗HAV 抗原抗体复合物 肝细胞 2HBV： 皮、粘膜 HBV 血 其他器官 肝 HBcAg 攻击 产生 HLA-1+CD8T 肝细胞溶解 B细胞 CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合 抗HBs清除病毒 机体 HBeAg 免疫耐受 慢性（携带者） TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用 肝细胞大量坏死（重症肝炎）,病理解剖 1急性肝炎（acute hepa.）:汽球样变，嗜酸性变，灶性炎症。 2慢性肝炎（chronic hepa.） （1）慢迁肝（CPH，轻）:铺路石样变，灶性炎症； （2）慢活肝（CAH 中重）:碎屑样变，桥状坏死，汇管区纤维增生 3急性重型肝炎：肝细胞大量

4、坏死，支架塌陷； 4亚急性重型肝炎：急性变+纤维增生，假结节； 5慢性重型肝炎：慢性肝炎+亚急性变； 6淤胆型肝炎（cholestatic hepa）：胆栓形成， 肝内淤胆。,病理生理 1黄疸：肝细胞黄疸为主； 2肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）； 3出血：凝血因子下降，血小板下降； 4急性肾功能不全：肝肾综合征； 5腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。 6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。,临床特征,潜伏期： 型别 潜伏期 HAV 1个月左右 HBV 42180天 HCV 226周 HDV 与HBV相似 HEV 平均40天,分型： 1、急性肝炎 急性黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎 2、慢性肝炎 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎 3、重型（症）肝炎 急性重型肝炎（爆发性） 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤胆型肝炎,临床特征 1、急性肝炎 (1)急性黄疸型肝炎：病程约23个月，以甲型、戊型为主。黄疸型的“三期”有明显的临床症状和体征。 黄疸前期（121天）：主要表现为乏力，

5、食欲减退、恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，以及肝区胀痛，低热等，体征不显著，部分患者有浅表性淋巴结肿大。 黄疸期（2-6周）：巩膜、皮肤出现黄染，约2周左右达到高峰。尿色加深，皮肤瘙痒，大便呈灰白色。肝脏多肿大，有压痛和叩击痛，或有脾肿大。自觉症状减轻。 恢复期（平均1月）：黄疸和其他症状逐渐减退或消失，肝脾逐渐回缩。部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。,（2）急性无黄疸型肝炎：症状较轻，一般50%慢性化； 急性丁型肝炎：与HBV协同或重叠感染，约70%慢性化； 急性戌型肝炎：与HAV相似，淤胆型多见，妊娠期患病死亡率高（10%-20%）。,（2）急性无黄疸型肝炎： 多见于乙型、丙型、庚型。大多起病缓慢，主要症状为：乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛。多数病例出现肝肿大、有压痛及叩击痛，偶有脾肿大。 肝功损害不如黄疸型严重。 大多数患者于3到6个月恢复健康，部分病例病情迁延可转为慢性肝炎。,2慢性肝炎：病程6月 （1）CPH：症状轻,病理改变轻，可治愈。 （2）CAH：症状重，有明显体征，病理改变明显。,2、慢性肝炎 （1）轻度慢性肝炎（慢迁肝）：急性肝炎

6、迁延不愈，病程超过半年。有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常或反复波动。 （2）中度慢性肝炎：症状和体征持续1年以上，表现为乏力、食欲不振、肝区痛等常见症状。肝脾多肿大，常有压痛及质地改变，肝功能持续异常或有明显波动。部分患者有皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌、进行性脾肿大。 （3）重度慢性肝炎（慢重肝）：除中度慢性肝炎的临床表现以外，临床上还具有代偿期肝硬化的表现。,3重型肝炎：死亡率40-70%。 （1）急性重型：病情10日内恶化，3周内死亡，肝昏迷，肝肾综合征； （2）亚急性重型：10日恶化，8周内死亡，肝硬化； （3）慢性重型：慢肝病史+亚急性变。,3重型肝炎： （1）急性重型肝炎（爆发性肝炎）：通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10日内迅速恶化，并出现下列症状： 黄疸迅速加深； 明显出血倾向； 肝萎缩，可有肝臭； 神经系统症状（肝性脑病）：烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡乃至昏迷，多数患者出现脑水肿； 肝肾综合征：尿少、尿闭及氮质血症。肝功能损害严重可，血清胆红素在171mol/L以上，凝血酶原时间显著延长，胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。 患者常因合并消化道出血

7、、脑水肿、急性肾衰而死亡。,（2）亚急性重型肝炎：临床症状与急性重型肝炎相似，但病程超过10日，主要症状有：黄疸进行性加深、烦躁或嗜睡、高度乏力、出血倾向、腹水、肝脏缩小等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展为坏死后肝硬化。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现上述重型肝炎的症状，预后差，病死率高。,4淤胆型肝炎：黄疸期长（2-4月），胆汁性肝硬化。 临床以梗阻性黄疸为主要表现。有乏力、皮肤瘙痒、肝大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻， 肝功能示：血清直接胆红素、碱性磷酸酶（AKP）、谷氨酰转肽酶及胆固醇增高，血清转氨酶轻度增高或接近正常。黄疸可持续数月至1年以上。大多数患者可恢复，少数患者发展为胆汁性肝硬化。,【诊断】 1、传染源接触史：进食被污染的食品或毛蚶，使用含有肝炎病毒的血液或血液制品、被污染的注射器或针灸针；有与病毒性肝炎患者的紧密接触史。 2、临床表现： （1）感染病程在半年内，伴有急性肝炎表现者，为急性肝炎。 其中，有黄疸伴胆红素高于17.1mol/L，以直接胆红素增高为主者，为黄疸型。反之则为无黄疸型。 （2）感染病程超过半年的，均为慢性肝炎。

8、 （3）出现重型肝炎表现者，诊断为重型肝炎。,3、实验室检查 （1）肝功能检查： 血清酶：ALT、AST、AKP、r-GT可有不同程度的改变； 慢性肝炎、肝硬化可出现白/球蛋白比值倒置； 血清胆红素可有增高； 凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降。,（2）肝炎病毒标记物 HAV：血清检出抗-HAV IgM、抗-HAV IgG。 HBV：血清二对半（大三阳、小三阳），HBV DNA阳性。仅HBsAg阳性，无症状、肝功正常者为带毒者。 HCV：抗HCV及抗-HCV IgM，HCV RNA阳性。 HDV：HDAg和抗-HD IgM和抗-HD IgG阳性。 HEV：抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性。 （3）其他实验检查：血、尿、B超、肝CT。,慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化,鉴别诊断 1、黄疸（溶血、肝外梗阻）依据直接胆红素及间接胆红素的水平予以鉴别。 2、ALT升高（其他病毒或细菌感染、中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性）依据肝炎标志物予以鉴别。,治疗 1西医治疗：原则：适当休息、避免过劳，合理营养，适当辅以药物，避免饮酒和使用有肝毒的药物。 （1）急性肝炎：注意休息、清淡饮食给予足够的热能和适当的蛋白质、辅以B、C类维生素等药物。护肝、降酶、退黄。丙肝可早期予以-干扰素等抗病毒药物治疗。 （2）慢性肝炎： 抗病毒治疗：拉米夫定、阿糖腺苷、阿德福韦、IFN、聚肌胞。丙肝：IFN +利巴韦林。 免疫调节剂：胸腺肽、猪苓多糖、白介素-2； 改善肝细胞功能药物：维生素（B、C、K）、1,6-二磷酸果糖；,（3）重型肝炎： 一般治疗：预防及治疗交叉感染丙种球蛋白。 抗病毒治疗：膦甲酸钠。 免疫调节剂：肾上腺皮质激素、胸腺肽等。 改善微循环：东莨菪碱。 防治肝昏迷：乳果糖、支链氨基酸，人工肝治疗等。 其他：及时处理并发感染、脑水肿、出血、肾功衰，纠正电解质紊乱。 (4)淤胆型肝炎：激素+思美泰（腺苷蛋氨酸）,中医辨证治疗,转诊原则 预防原则 消毒隔离 健康教育 详见教材P797799 传染病报告 计划免疫程序 突发事件应急处理原则,GOOD-BYE,

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