三病区不良事件分享20151028
30页1、护理安全管理 护理不良事件案例分析,三病区 2015-10-28 吉达玲,“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角:指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10,事故的发生是量的积累的结果; 再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则(金字塔理论),海恩法则: 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则的警示:,任何不安全事故都是可以预防的! 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽!,案例1分享:事情经过,事情经过:2015-02-15 06:00为36床郭恒宽进行时间治疗补液穿刺血管时患者
2、有烦躁不安将针尖滑出,稳定患者时未解除止血带,时间治疗执行完毕想到患者止血带有无解除疑问时,到患者床边询问家属有无看见,但未查看患者右上肢或查找被窝。患者13:00左右主诉右上肢肿胀不适,中午班护士查看患者根据主诉查看发现患者右上肢止血带包扎中,右上肢肿胀但皮肤无青紫破损,立即去除止血带、75%酒精纱布外敷右上肢,指导右上肢活动,同时汇报护士长,密切观察伤肢末梢循环、皮肤情况。,案例现场回顾,技术操作,不良事件,被遗忘的止血带!,止血带事件带给我们,原因分析,原因分析,科室分析首要原因: 基础操作技能不过关,未按静脉输液操作流程、查对制度执行。静脉穿刺未成功后未第一时间松止血带,未严格遵守操作规程进行穿刺操作。 输液盘放置多根止血带。 科室分析次要原因: 责任护士只观察了局部,并没有进行更全面和详细的评估。对于肢体异常不适时未引起重视,未做进一步的病情评估(床边查体不仔细)。 穿刺未成功、患者不配合时,未安抚患者,止血带选扎位置不合理,隐于衣物内,不易被发现,容易遗漏。无良好的工作习惯,操作后未及时整理用物。,改进措施,操作时必须暴露使用止血带的位置。衣袖不能遮盖止血带带,便于观察和及
《三病区不良事件分享20151028》由会员F****n分享,可在线阅读,更多相关《三病区不良事件分享20151028》请在金锄头文库上搜索。
2024-04-18 25页
2024-04-18 29页
2024-04-18 38页
2024-04-18 16页
2024-04-09 21页
2024-04-09 26页
2024-04-09 28页
2024-04-09 19页
2024-04-09 26页
2024-04-09 23页