重症手足口病的诊断与治疗2(谷强)

1、重症手足口病的诊断与治疗 农四师医院儿科 任爱玲 主讲：七十六团医院郑海霞,春天万物复苏流感、流脑、麻疹、水痘又到了流行季节 手足口病是多种引起的传染病，主要是柯萨奇A组16、4、5、9、10，B组2、5，肠道病毒71型等多达20多种 传染能力强，幼儿一年可多次感染,传染期长 粪便排毒可持续5-8周，但发病后1周内传染性最强 传播途径多 除肠道排毒，1-3周呼吸道也可排毒，皮疹破溃及出血性结膜炎分泌物也具传染性，故可通过消化，呼吸接触等多途径传播 流行期长 一年四季均可发生疫情3月份渐上升5月-6月高峰，9月开学再次10月渐少 婴幼儿感染严重 欺软怕硬，年龄越小感染后症状越重尤其3岁最易感染，接触病人后80%以上会发病 可多次感染 尚无疫苗，消毒隔离有助减少传播,2009年手足口病流行特点,发病早 范围广 重症多 主要原因是EV71流行为主,2009年病原学特点,河南： 检测70例， EV71 69例； 山东菏泽： 检测30例， EV71 30例； 北京儿童医院： 检测14例；EV71 4例，柯萨奇A 6例,阴性4例； （截止3月27日）,发病情况,2009年1月1日 至3月26日12

2、时，全国30个省份(除西藏)共报告手足口病例41846例； 重症病例94例； 5岁及以下儿童为主(占93.96%)； 在实验室确诊的病例中，EV71型占75.00%。 截至3月26日24时，报告死亡病例18例。,近日疫情,新华网济南4月4日电山东省卫生厅4日通报，3日菏泽市又增加两例手足口病死亡病例。至此，菏泽市已累计报告11例手足口病死亡病例。 截至4月6日24时，河南全省累计报告手足口病患儿已达19922例，其中累计住院治疗患儿5965例，累计出院患儿4244例，目前仍有1703例患儿正在住院治疗。河南已累计重症患儿达344例，正在住院治疗的重症患儿195例，经过治疗已解除重症患儿122例，重症患儿中已安全出院的9例，死亡18例。 其中，民权县累计报告手足口病患儿709例，8例患儿死亡，疫情仍居全省第一。,手足口病 病原体,肠道病毒感染引起 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起,EV71引发重症的原因,有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 中枢性呼吸循环衰竭 仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）,一、临床表现,

3、普通病例 重症病例 神经系统 呼吸系统 循环系统 重症病例中有一部分是危重病例,皮疹特点,发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。 皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。 一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。,普通病例的临床表现和诊断,EV71疱疹特点,小、厚、硬,诊断关键,从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症,重症病例早期识别,多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下 持续高热不退 精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循环不良 高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高 高血糖,重症病例前趋症状及危险因子,四肢反射性抖动 头痛、呕吐 嗜睡、抽搐 年龄 39度 发热 3天 高血糖,辅助检查,1 实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊 液异常； 2 脑电图、核磁共振、胸片、超声心动图检查可有 异常； 少数重症病例可

4、无皮疹，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断； 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,确诊病例,在临床诊断基础上，具下列之一者可确诊 1、肠道病毒（COXA16、EV71等）特异性核酸 检测阳性； 2、分离肠道出病毒，并鉴定为EV71、COXA16 或其他可引起手足口病的肠道病毒； 3急性期与恢复期血清EV71、COXA16或其他可 引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以 上升高。,鉴别诊断,普通病例: 需要与其他儿童发疹性疾病鉴别 1、疱疹性荨麻疹 2、水痘 3、不典型麻疹 4、幼儿急疹 5、风疹,重症病例： 1、与其它中枢神经系统感染鉴别 其它病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症 手足口病相似,皮疹不典型者 ,应该尽快留取标本 进行肠道病毒。 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴。 2、与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿 3、 与循环障碍为主要表现者，应与暴发性心肌炎、感染性 休克等鉴别.,高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源 性肺水肿高危因素,重症病例肺水肿的危险因子,重症病例常见临床表现,1）年龄3岁儿童 2）持续高热 3）外周血

5、白细胞计数明显增高。 4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、 抽搐 5）呼吸、心率明显增快 6）出冷汗、末梢循环不良 7）高血糖 8）cTnI增高 9）高血压或低血压。,重症病例临床诊断,1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。 2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,重症EV 71 感染的实验室检查,（一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主； （二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高 ； （三）脑脊液检查：白细胞增多 （四）CRP、PCT升高不著,危重症前兆,持续昏睡 频繁呕吐 抽搐,生命指征严重表现,T：持续高热 P：增快 R：呼吸急促、困难、节律改变 BP：血压明显升高，或休克 神经：意识障碍、四肢抖动 血象、胸片改变 判断分期和检出重症病例的重要早期指标,病危标准,严重脑、心、肺功能障碍 或伴随其它脏器功能不全,具备以下之一者应住院,、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐 、肢体抖动或无力、瘫痪 、呼吸浅促、困难 、面色苍白、心率增快、末梢循环不良 具备、4

6、.者应收入PICU救治,七、治疗普通病例,对症治疗为主，无特效抗病毒药物 1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染， 适当休息，清淡饮食，做好口腔、皮肤 护理； 2、对症治疗：发热等采用中西医结合治疗。,重症病例治疗,早检出重症病例、早治疗阻断各期进展 是治疗最为关键的内容！,治疗措施,心肺复苏 五大关键治疗措施 降颅压、止惊 大剂量丙种球蛋白 激素 呼吸支持 心血管保护,治疗措施神经系统受累,降颅压：限液，甘露醇0.51.0g/kg/次，q48h，30min 注射IVIG：总量2g/kg，分25天 糖皮质激素：酌情使用，参考剂量 甲基强地松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd） 病情凶险可考虑加大剂量,治疗措施神经系统受累,病危病例或进展快速，冲击疗法 甲基强的松龙：1020mg/kg.d或 地塞米松：0.51.0mg/（kgd） 三天后减量使用,治疗措施神经系统受累,降温、镇静、抗惊厥 鲁米那钠：首剂1015mg/kg，维持46mg/kg.d，分2次 10%水合氯醛：0.51ml/kg.次 安定：0.10.3mg/kg.次 咪

7、唑安定：首剂0.10.2mg/kg，维持 0.030.3mg/kg.h 氯硝安定： 0.050.1mg/kg.次 注意气道分泌物,尽量早期停用激素,严密观察病情变化，密切监护。,治疗-呼吸、循环衰竭,住PICU 保持呼吸道通畅，吸氧 监测呼吸、心率、血压、CVP和血氧饱和度 头肩抬高15-30度；插胃管、导尿 开放两条静脉通道 保护重要脏器 限制液量 抑制胃酸分泌 西米替丁 监测血糖变化 胰岛素 继发细菌性肺炎 抗生素,1、保持呼吸道通畅：及时吸引（及时气管插 管）气道分泌物； 吸氧：鼻导管、面罩； 2、确保2条静脉通道通畅，密切监测呼吸、心 率血压、血氧饱和度等生命体征。,治疗措施呼吸系统受累,气管插管和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 气管导管、复苏囊等配件有多种型号,治疗措施呼吸系统受累,呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整 肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEP(呼气末正压) 频繁吸痰不利于止血,常用呼吸机参数,1、RR：（2040次） 2、PEEP：48cmH2O，必要时可1216cmH2O 3、PIP：中度 1015cmH2O，重度 2530cmH2O

8、4、IT：0.6 0.8sec 5、I:E：1:1.5（可采用1:1等比） 6、VE：68ml/kg 7、FiO2：80100（稳定后下调）， SpO29395%,撤机指征,指征 胸片好转 自主呼吸节律恢复 血气恢复、能咳痰 脑水肿减轻，GCS上升 其他重要脏器功能好转,治疗-循环衰竭,开放两条静脉通道 建立静脉通路困难，推荐骨髓输液 血管活性药物： 多巴胺、米力农、多巴酚丁胺等,治疗措施循环系统受累,血压、循环变化（酌情选用） 米力农：0.350.40ug/kg.min 654-2：0.31.0mg/kg.次，q15min1h 酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：520ug/kg.min 首选米力农莨菪碱/酚妥拉明 多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用,治疗措施循环系统受累,室上性/室性心律失常 胺碘酮（可达龙）5 10mg/kg，于30min内注射完毕，维持静脉滴注510mg/kg.d。 营养心肌 果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd） 磷酸肌酸（0.51g/d） VitC 100300mg/kg.次，12次/d,恢复期治疗,避免继发呼吸道感染； 促进各脏器功能恢复； 功能康复治疗； 中西医结合治疗；,谢谢,

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