常见疾病的诊断思路

1、常见疾病的诊断思路,和平医院 周陵,发热 感染性发热病毒性感染,流行性感冒 特点：全身症状重，血白细胞少，核左 移，淋巴细胞相对高，流行。 治疗：对症治疗。,发热 感染性发热病毒性感染,急性病毒性肝炎 特点：发热，肝功能异常。 治疗：干扰素+泛昔洛韦 或：拉米夫定+阿地福韦。,发热 感染性发热病毒性感染,流行性乙型脑炎 特点：发热，高颅压，脑脊液异常。,发热 感染性发热病毒性感染,脊髓灰质炎 特点：双相热型（发热13天无热，后再次 高热），盛汗、头痛、肢体痛、感觉异常。夏秋季15岁儿童多发，抗体阳性。,发热 感染性发热病毒性感染,传染性单核细胞增多症 特点：1、发热、头痛、咽炎、颈淋巴结肿大。 2、血中异型淋巴细胞达到白细胞总数10%或绝对数达每立方毫米1000个。 3、血清嗜异性凝集滴度达1：64或更高。,发热 感染性发热病毒性感染,流行性出血热 特点：发热、出血与肾脏损害、头痛、腰痛、 眼痛、醉酒状、流行地区。,发热 感染性发热立克次体感染,斑疹伤寒 特点：冬季流行，虱子传媒，高热、寒战、 剧烈头痛、肌肉痛、眼结膜、面部 充血。46天出疹。,发热 感染性发热细菌感染,急性局灶性细菌

2、感染 共性：高热、伴恶寒或寒战，血象升高，核 左移并有局部性炎症病症。 核左移：杆状核细胞正常14%，大于6% 为核左移，提示急性细菌感染。 核右移：正常中性粒细胞为三个叶，5个叶 大于3%核右移。见于巨幼贫。,发热 感染性发热细菌感染,常见于下列疾病 上感、肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、 肾周围蜂窝组织炎、肾周围脓肿、臀肌脓肿 细菌性肝脓肿、膈下性肝脓肿、心包、脑、 妇科性炎症等。 治疗：依药敏选用抗生素。,发热 感染性发热细菌感染-败血症,败血症 血培养确诊，依药敏选用抗生素，常 为金葡菌其次为大肠杆菌，尽可能查找感 染灶。,发热 感染性发热细菌感染-结核病,以急性粟粒性肺结核、结脑常见。 肺结核 1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 6、菌阴性肺结核,发热 感染性发热细菌感染-结核病,继发型肺结核 1、浸润性肺结核 2、空洞性肺结核 3、结核球 4、干酪样肺结核 5、纤维空洞性肺结核,发热 感染性发热细菌感染-伤寒,特点：高热、神志呆滞、相对缓脉、脾大 蔷薇疹、白细胞减少、淋巴细胞升 高，肥达氏反应阳性。,发热 非感染性急

3、性发热,1、风湿热：发热、关节痛、心脏改变、血沉 快、C反应蛋白阳性、抗“O”升高 2、急性系统性红斑狼疮 3、急性白血病,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难,喉及气管异物（儿童） 喉水肿 支气管哮喘 自发性气胸 肺血栓栓塞症（PTE） ARDS,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,特点 急性起病，儿童青年时起病，可有家族 史，秋冬季多发，发作时双肺干罗音，支气 管解痉药有疗效。,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,治疗 1、B2肾上腺受体激动剂 2、抗胆碱药 3、茶碱类 4、糖皮质激素 5、LT调解剂（白三稀受体拮抗剂）,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,B2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间：46小时。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间：1012小时。,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,B2肾上腺素受体激动剂喷雾剂（MDI） 1、沙丁胺醇喷雾剂 每喷100微克，每日3-4次，1-2喷/次 2、福莫特罗喷雾剂 每喷4.5微克，每日2次，1喷/次。,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,B2肾上腺素受体激动剂 口服：沙丁胺醇

4、或特布他林2.4-2.5mg，Tid，po 静脉： 5%葡萄糖250ml 沙丁胺醇0.5mg 20-40/分 静点。 雾化吸入：沙丁胺醇5mg+5-20ml盐水， 雾化吸入。,急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,抗胆碱药：与2受体激动剂联合吸入有协同作用，适用于夜间哮喘及多的患者。 异丙托溴胺喷雾剂，每日3喷。 泰乌托品（噻托溴胺），选择性作用 M1、M3受体，作用更强，更 持久。 LT调节剂（白三稀受体拮抗剂） 孟鲁司特,支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,茶碱类 口服：口服给药以选用控（缓）释剂为佳。 静脉：25%葡萄糖20ml+氨茶碱0.25 iv，（均速17分钟注完）。 即之：5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25 0.6-0.8mg/（kg.h）静点。 即：0.5mg/10滴/0.5ml/min，ivgtt。,支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,糖皮质激素 吸入治疗是目前推荐长期治疗用法。 低剂量 中剂量 高剂量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于1000 布地奈德 200-400 400-800 大于800 氟替卡松 100-250

5、250-500 大于500 （单位：微克/日）,支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难-支气哮喘,口服：强地松：（龙）30-60mg/d症状缓解后逐渐减至10mg/d停药。 静脉：甲泼尼龙：80-160mg/d 地塞米松：10-30mg/d,急性呼吸困难自发性气胸,特点：骤然发病，患侧胸痛，呼吸困难， 进行性呼吸困难多为张力性气胸， 胸部X线可诊断。 气胸程度的判定：面积与量：侧胸壁与肺1cm面积25%，2cm为50%。大于2cm大量，小于2cm为小量。肺尖：大于3cm为 大量，小于3cm为小量。,急性呼吸困难自发性气胸,治疗： 1、保守治疗：小量、首发、闭合-镇静、镇痛、吸氧。 2、排气治疗：小量气胸，呼吸困难轻，心肺功能尚好，闭合-每次排气量少于1000毫升。 3、胸腔闭式引流：不稳定、呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通或张力性气胸。 治疗并发症：脓气胸、血气胸、纵隔、皮下气肿。,急性呼吸困难肺血栓栓塞症（PTE）,特点：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，血浆D二聚体升高。磁共振助诊。（血-D二聚体小于500微克/L有排除PTE价值） 大面积PTE：休克、和低血压为主要表现。 非大面积P

6、TE：不符合以上大面积PTE的标准。 治疗：1、溶栓治疗：适合于大面积PTE，时间窗一般定为14天以内。 a、2万单位/Kg尿激酶持续静点2小时。 或b、rt-PA50mg持续静点2小时。,急性呼吸困难肺血栓栓塞症（PTE）,治疗：1、溶栓治疗：适合于大面积PTE，时间窗一般定为14天以内。 a、2万单位/Kg尿激酶持续静点2小时。 或b、rt-PA50mg持续静点2小时。 应用尿激酶溶栓后每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平下降至正常值的2倍时，即应启动规范化肝素治疗。,急性呼吸困难肺血栓栓塞症（PTE）,2、抗凝治疗： 应用低分子肝素钙可不查APTT和调整剂量，疗程5天。 华法林：肝素应用1-3天加用华法林，最初剂量为35mg，与肝素重叠应用45天，2天测INR，达到2.5（2.03.0）时停用肝素，单独口服华法林治疗，一般疗程3-6个月。 注：华法林所致出血可以用维生素K拮抗。 3、其他治疗：手术，介入等。,急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）,特点：劳力性呼吸困难-端坐呼吸-夜间阵发性呼吸困难-急性肺水肿。 治疗： 1.坐

7、位，双腿下垂。 2.吸氧。 3.吗啡3-5mg静脉注射（老年患者酌情减量或改为肌注），必要时间15分钟重复一次。 4.快速利尿剂.速尿40mg静脉注射。,急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰,5.血管扩张剂. a.硝酸甘油.从微克/分起量，10分钟调整1次，每次增加5-10微克/分，以收缩压达到90-100Hg为度。（20微克-200微克/分） b.硝普钠.以0.3微克/（Kg.min）起量，最高剂量为5微克/Kg.min），不宜连续用药超过24小时。 c.重组人类脑钠肽（rhBNP）.具有扩管、利尿、抑制RAAS和交感活性作用，有望成为更有效的扩管药用于治疗AHF。,急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）,应用输液泵给药量的计算公试 设：所给的药物总毫克数为M。 所给的液体总毫升数为N。 输液泵每小时所进的毫升数为X。 每分钟所给药物的微克数为Y。 则：X=0.06N/M.Y,急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）,6.正性肌力药. a.多巴胺：小于2-3微克/Kg.min，用于AHF伴低血压患者。大于5微克/Kg.min，因可兴奋a受体，而增加左室后负荷和肺动脉压而

8、对患者有害。 用法：5%葡萄糖250ml 多巴胺60mg / 120微克/0.5ml/min ivgtt b.多巴酚丁胺.（120-1200微克/min） 用法：5%葡萄糖250ml 多巴酚丁胺90mg/ 180微克/0.5ml/min ivgtt （多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。）,急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）,7.洋地黄类药物： 西地兰0.2mg-0.4mg/次，2小时可酌情再给0.2mg-0.4mg，24小时总量可达0.8mg-1.2mg。,咯血,支气管扩张症 特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血，肺CT检查助诊，高分辨CT（HRCT）敏感性更高。 肺结核 肺癌,胸痛,冠心病-心绞痛 冠心病-心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层瘤 心脏神经官能症,胸痛冠心病心绞痛,心绞痛. 特点：一、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、 寒冷。 二、部位：胸骨上段或中段或心前 区，常向左臂内侧左肩放射。 三、性质：压迫感、压榨样、紧缩 性，偶伴恐惧、濒死感。 四、持续时间：3-5min，不少于1min， 不超过15min。 五、缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟 缓

9、解。 体征：可伴面色苍白，出冷汗，血压升高，心率增快。,胸痛冠心病心绞痛,治疗： 发作期：停止活动，镇静，吸氧，应用硝 酸甘油。 缓解期：硝+A+B+C方案 硝-硝酸酯类制剂：扩张静脉，减轻心脏前负 荷，扩冠。 1.硝酸异山梨醇酯片520mg Tid 口服 2. 5单硝异山梨醇酯2040mg Tid 口服 A-阿斯匹林：拜阿斯匹灵100mg 晚餐后 口服 B-B受体阻滞剂：降低心率、降低血压、降低心肌收缩 力-降低心肌耗氧量，为劳力性心绞痛首选。 代表药：倍他乐克：从小剂量起，一般12.5mg Bid 口服 C-钙通道阻滞剂 首选：拜心同30mg 每是一次 口服 曲美他唪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢改善心肌氧供需平衡 20mg Tid 餐后口服,胸痛冠心病急性心肌梗死,特点： 持久的胸骨后剧烈疼痛 血清心肌酶坏死标记物增高 心电图进行性改变 心律失常、休克、或心衰。 （注意心电图演变过程，注意胸痛开始的时间）,胸痛冠心病急性心肌梗死,心肌酶对心梗时限的判定 开始升高 高峰 持续时间（H） 肌红蛋白 2 12 24-48 肌钙蛋白 I 3-4 11-24 7-14（天） T 3-4 24-48 10-14（天） CK-MB 4 16-24 3-4（天）,胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗,一、介入治疗：有条件医院 二、静脉溶栓疗法：撑握适应症与禁忌症 常用：尿激酶150-200万单位 0.9%盐水100毫升 / 70滴/分 静点30分钟 有条件者可用rt-PA,胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗,三、消除心律失常 1.发生心室颤动或持续多形性室性心动过 速时尽快采用非同步或同步直流电复律。 2.室早、室速：50-100mg利多卡因iv，每5-10分钟重复一次，至室早消失或总量达300

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