小儿手足口病的诊断与治疗(1)

1、小儿手足口病的 诊断与治疗,山东省泰安市 中心医院儿科 史宝海,一、手足口病(Hand-foot-mouth disease FMD)定义,是肠道病毒引起的常见传染病之一 多发生于5岁以下的婴幼儿 发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症的患儿预后良好,一般57自愈,二、临床表现1,手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征 从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生 潜伏期一般27,没有明显的前驱症状,多数病人突然起病. 2003年泰安的调查，潜伏期最短48小时内，最长2周左右，平均35天。 感染后，病毒在肠壁细胞中增殖，由此进入血液，病毒自血流游离至受压部位组织中增殖，引起疱疹性病变。电镜下可见表皮细胞胞浆中有病毒颗粒，脑脊液中亦可见到.,临床表现2,约半数病人于发病前12或发病的同时有发热,多在38左右 四部曲主要侵犯手、足、口、臀四个部位 四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤,临床表现3,部分患者初期有轻度上感症状,如咳嗽、

2、流涕、恶心、呕吐等 由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食 口腔粘膜疹出现比较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕舌及两颊部,唇齿侧 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹,皮疹不痒 斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退 疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,一般无痛及痒感,愈合后不留痕迹 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现,三、合并症-1,病毒侵犯心、脑、肾等重要器官 本病流行时要加强对患者的临床监测 高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时警惕暴发性心肌炎的发生 合并心肌炎的患儿常面色苍白,呼吸困难,心率增快,心电图波倒置和段低平 近年发现EV71较CoxA16所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎、肺水肿 发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点,三、合并症-2,合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见，其主要症状表现为： 肌痉挛、呕吐、急性小脑共济失调、急性上升性麻痹、良性颅内高压、高烧、惊厥和急性软瘫。临床分三级： 级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调、 级为肌痉挛和脑神经根受损 级为脑干受损

3、，短暂肌痉挛后紧跟呼吸衰竭、皮肤苍白、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡,三、合并症-3,根据临床和脑电图的变化,将分为以小脑症状为主的局限性脑炎型,表现为共济失调,肌阵挛和震颤;无菌性脑膜炎型;弛缓性麻痹型 这三种临床类型,以无菌性脑膜炎常见 日本1973年流行时,局限性脑炎多见,有的表现脑膜刺激症状,有的仅表现持续高热,脑电图检查可见异常,绝大多数病人病后三个月内可恢复正常,四、诊断依据,1.全年均可发病，好发于夏秋季节。 2.以学龄前儿童为主要发病对象，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前患者有直接或间接接触史。 3.潜伏期一般2-7天。 4.临床主要表现为口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。可伴有发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。多数预后良好，少数患儿可伴有脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。 5.白细胞总数正常或轻度升高。,四、鉴别诊断 -1,散在发生时，须与口蹄疫、疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别。 口蹄疫与手足口病是截然不同的两种传染病，区别如下： 1、病原体不同：口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒

4、，属人畜共患病原体。手足口病是由数种肠道病毒感染所致，各地流行中常见病原是柯萨奇病毒A组16型(即CoxAl6)等。 2、传染源不同：口蹄疫病毒只引起偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生，成为人患口蹄疫的传染源只有先出现兽疫，才有可能使人患病。手足口病的传染源是患者和隐性感染者，属于人类疾病。 3、传播途径不同：口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃疡烂瘢，经皮肤黏膜感染的；偶尔也有食用了病毒污染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的。因此，人患口蹄疫是极为散在发生的。手足口病是由于接触病人，通过日常生活用品、食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播。因此，可出现不同规模的流行。,四、鉴别诊断-2,4、发病人群不同： 人患口蹄疫决定于与病畜的接触，发病人群的年龄广泛；手足口病主要是幼儿和儿童传染病，3岁以下患儿占绝大多数。 5、症状体征不同：口蹄疫、手足口病虽患病部位均在口腔、手指间、足趾端，有相似之处，但症状体征各有不同。口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。 手足口病大多无发热或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。 6、诊断依据

5、不同：口蹄疫需先有当地牲畜口蹄疫发生或流行，并有与病畜接触机会，或饮用病畜污染而未加热的奶等有关。而手足口病，患儿传染性明显，呈流行性传播，且临床表现有区别。口蹄疫、手足口病都可在临床基础上诊断，必要时分离病毒做出病原学确诊。,五、预防原则,1、加强监测，提高监测敏感性是控制本病流行的关键。及时采集合格标本，明确病原学诊断； 2、做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散； 3、托幼机构做好晨检，发现疑似病人，及时隔离治疗； 4、污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3漂白粉澄清液浸泡，衣物置阳光下暴晒，室内应通风换气； 5、流行时, 做好环境、食品卫生和个人卫生； 6、饭前便后要洗手，预防病从口入； 7、家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会； 8、注意婴幼儿的营养、休息，避免日光曝晒,防止过度疲劳，降低机体抵抗力； 9、医院加强预诊，设立专门诊室，严防交叉感染,六、处理流程,1.本病多数预后良好，如果仅有轻度发热、典型皮疹表现，一般情况良好者，可以门诊处理观察。 2.出现下列表现者需收住院诊治： （1）神经系统症状：头痛、呕吐、精神萎靡，易激惹，

6、嗜睡，烦躁，抽搐，无力，震颤，站立不稳等。 （2）心肺症状：胸闷，心慌，呼吸急促，面色苍白、灰暗、紫绀，四肢末梢发凉等。 （3）持续高热或体温不升，白细胞明显增高，病情进展迅速。 （4）血压升高或降低、血氧饱和度降低、血糖升高、呼吸急促或节律不整、心率明显增快或减慢，颅内压增高等的患者应转入ICU。,七、治疗原则,1、休息、局部护理（皮疹、口腔护理等）； 2、早期应用抗病毒的药物，如病毒唑，中药等； 3、对症及支持治疗； 4、治疗脑炎、肺水肿、心肌炎等严重并发症。,八、手足口病及并发症治疗指导原则,根据今年手足口病病例的发病特点及临床诊治情况，参考有关文献，国家、省、市有关儿科专家共同研究制定以下治疗指导原则。 一、治疗要点 二、住院患儿辅助检查 三、高危患儿筛选要点,治疗指导原则一、治疗要点,按临床表现分为4个阶段 阶段1：手足口病和/或疱疹性咽峡炎 1.注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热给予物理降温、布洛芬制剂，慎用阿斯匹林，呕吐、腹泻时给予相应处理。 3.病因治疗：利巴韦林，10-15mg/（kgd），口服或静滴。 4.其他治疗：

7、可以口服维生素C、维生素B6、维生素B12等。 5.中医中药治疗。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段2：神经系统受累阶段：少数病人可直接进入此阶段。 该阶段患者出现神经系统症状或体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。 1.控制颅内高压：给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时一次，20-30min静脉滴注，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-4天给予。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段2： 3.对症治疗：如降温、镇静止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。 4.病因治疗：如利巴韦林。 5.可酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1-2mg/（kgd）；氢化可的松3-5mg/（kgd）；地塞米松0.2-0.5mg/（kgd），分1-2次。 6.在维持正常循环的情况下，适当限制液体。 7.营养神经治疗：VitB12、VitB1等。 8.严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段3：心肺衰竭 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、发绀、面

8、色苍白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部啰音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等。 1.清理呼吸道分泌物，氧气吸入。 2.建立两条静脉通道，心肺、血压和氧饱和度监测。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段3：心肺衰竭 3.及时气管插管使用正压机械通气，呼吸机初调参数：呼入氧浓度80%-100%，PIP25-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，I:E=1:1.2-1.5，f20-40次/分，潮气量8ml/kg左右。根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。 4.在维持正常循环的情况下，适当限制液体。 5.头抬高15度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段3：心肺衰竭6.药物应用： 继续使用降颅内压药物：甘露醇和速尿交替应用。 血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农（负荷量25-75g/kg，5-10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25-1.0g/kg维持）、去甲肾上腺素等药物，根据病情调整用量。 应用糖皮质激素治疗，必要时给予大剂量甲基强地松龙冲击疗法。 静脉注射免

9、疫球蛋白。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段3：心肺衰竭6.药物应用： 果糖二磷酸钠（FDP，70-160mg/（kgd），静滴，或里尔统（0.5-1g/d），静注。 抑制胃酸分泌：可应用法莫替丁（0.4mg/kg次，bid）、西咪替丁、洛赛克等。 控制高热：可用退热药或亚冬眠疗法。 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等。 有效抗生素防治肺部感染。 做好各种对症处理，保护各脏器功能。,治疗指导原则一、治疗要点,阶段4：生命体征稳定期 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1.做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。 2.支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。 3.功能康复治疗。,治疗指导原则二、住院患儿辅助检查,根据患儿病情及医院条件可选择以下检查项目： 1.血、尿、便三大常规； 2.CRP； 3.肝、肾功能、心肌酶谱、血糖、血生化； 4.胸部X线检查； 5.脑脊液常规检查； 6.血气分析； 7.颅脑、脊髓影像学； 8.心电图； 9.肌钙蛋白； 10.病原学检查。,治疗指导原则三、高危患儿筛选要点,1.精神症状，如激惹、淡漠、烦躁等； 2.意识改变，如嗜睡、昏睡等； 3.迟缓性瘫痪等其他神经系统症状、体征； 4.面色改变，如苍白、青灰等； 5.血白细胞明显增高； 6.高血糖； 手足口病患儿出现上述表现之一者，可能出现严重并发症，应注意密切监测体温、心率、心律、呼吸、血压等生命体征。,九、小儿手足口病中医防治方案,一、手足口病中医预防方案 黄芪12克 防风9克 苍术9克 升麻9克 藿香6克 板蓝根12克 甘草3克 水煎服，日一剂，连用5天。,九、小儿手足口病中医防治方案,二、手足口病治疗方案 1.轻症 双花15克 连翘9克 板蓝根12克 藿香6克 黄芩6克 白藓皮6克 浮萍6克 薏苡仁9克 甘草3克 水煎服，日一剂。 加减：发热加柴胡、青蒿； 呕吐加竹茹、苏梗、半夏； 咳嗽加瓜蒌、浙贝； 腹泻重用薏苡仁、滑石。,九、小儿手足口病中医防治方案,2.重症 生地12克 黄连6克 栀子6克 丹皮9克 石膏12克 竹叶9克 连翘12克 黄芩6克 板蓝根12克 紫草

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