晕厥临床基础

1、晕厥（Syncope）,临床基础,短暂意识丧失 (TLOC),短暂意识丧失 (TLOC)的分类,晕厥 神经介导反射综合症 体位性低血压 心律失常 心血管结构异常,类似晕厥的疾病 意识丧失，如：癫痫，脑震荡 没有意识丧失，如：精神性的 “假晕厥”,真正或貌似 TLOC的情况,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥：是症状，而非诊断,自限性意识丧失和肢体僵化 发生较快 不同的预兆症状 在没有药物或手术干预下，可自主、完全且较快的恢复,根本原因是短暂的全脑供血不足 必须要有脑供血不足有关,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,内容,病因、流行病学和影响 诊断方法与临床研究 ESC指南,第一部分,病因、流行病学和影响,直立引起的,心律失常,心肺结构,1 VVS CSS 特定情形 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 植物神经系统障碍 原发 继发,3 心动过缓 窦房结功能不良 AV 阻滞 心动过速 VT SVT 长QT综合症,4 急性心肌缺血 主动脉狭窄 肥厚性心肌病 肺高压 主动脉夹层,神经介导的

2、,不明原因 = 约 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,多见,少见,真正晕厥的原因,类似晕厥,急性中毒 (如：酒精) 癫痫 睡眠障碍 躯体化疾病 (精神性假晕厥) 脑外伤/震荡 低血糖 换气过度,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,40%的人在一生中至少会经历一次晕厥1 占住院率的1

3、-6%2 占每年急诊人次的1%3,4 占老年人跌倒原因的10%5 占严重伤害的6%1 如：骨折、机动车事故 占轻微伤害的29%1 如：撕裂伤、擦伤,晕厥的影响,住院患者趋势*,晕厥的影响：US 趋势,*All patients discharged with syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed among diagnoses. NHDS 2003.,*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason for visit.,(000s),(000s),诊所就诊*,晕厥的影响：US 趋势,急诊就诊*,(000s),+ Not available,+,*Syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed as primary reason for visit NHAMCS 2002.,(000s),医院门诊就诊*,晕厥的影响：NHS Hospitals, England, 2002-2003*,74,813例医院

4、会诊是晕厥病倒者 80% 需要住院 平均停留时间：6.1 天 327,201 病床天，仅次于衰老,*Hospital Episode Statistics, Dept. of Health, Eng. 2002-2003.,估计美国的医院费用超过 $10 billion1 估计门诊费用超过 $470 million2 104,285 用在 1,334 名具有晕厥编码(UK)的患者身上 (EaSyAS)3 住院：占观察费用的 67% 美国每年用于治疗老年人跌倒的费用均超过 $7 billion4,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2OutPatientView v. 6.0. Solucient LLC, Evanston IL. 3Farwell D, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13(Supp):S9-S13. 4Olshansky B. In: G

5、rubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71.,晕厥的影响：费用,1Linzer M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037. 2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181.,焦虑/ 抑郁,日常活动改变,驾驶受限,改变职业,73%1,71%2,60%2,37%2,Percent of Patients,晕厥的影响：生活质量,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,机动性,普通活动,自我照管,疼痛/ 不适,焦虑/ 抑郁,% Prevalence,生活质量：UK 正常人群 vs. 晕厥患者,注：纵轴指某项参数降低的比例,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Eng

6、l J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population,晕厥的死亡率,一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素 心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加 心源性晕厥6个月的死亡率超过10% 心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍,反复晕厥的司机危害自己和他人的生命 医生承担着相当大的责任 深入了解当地法律和医生的职责 某些州 通知机动车管理部门属于侵犯隐私权* 其它州 则是必须报告* 若患者对即将发生晕厥获得充分的警示 可能被允驾车,Olshansky B, Grubb B. In: Syncope: Mechanisms and Management. Futura. Armonk, NY. 1998. *Medtronic, Inc. Follow-up Forum. 1995/96;1(3):8-10.,晕厥与驾驶车辆的关系,诊断 复杂 对生活质量的影响 工作 机动性 (开车) 心理 费用 每年的费用 诊断费用,晕厥带来的挑战,第二部分,诊断方法与临床研究,鉴别真正晕厥和类似晕厥 判断是否存在心脏疾病 建立晕厥原因与充分证据的关系，

7、以： 准确评估患者的预后 开始给予有效的治疗,诊断的目标,初始检查 详尽的患者病史 体格检查 ECG 仰卧与直立血压 监测 Holter Event Insertable Loop Recorder (ILR) 心脏影像 特殊检查 直立倾斜测试 血流动力学 电生理检查,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,诊断计划必不可少,TLOC 诊断流程,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,初始评估,治疗,晕厥,非晕厥,确定诊断,原因不明的,疑似心源性,心脏性测试,疑似神经介导或与直立相关,神经介导性晕厥测试,频发或严重的事件,神经介导性晕厥测试,单发/少发事件,不再评估,经特殊测试或专家会诊确认,怀疑,+,-,+,-,+,-,治疗,治疗,重新评估,重新评估,治疗,近期事件的情况 目击者对事件的描述 事件发生时的征兆 结果 药物处理 早期事件的情况 伴随的疾病，特别是心脏性的 相关的家族史 心脏疾病 猝死 代谢紊乱 过去的病史 神经性病史 晕厥,Brignole M, et al. Europ

8、ace, 2004;6:467-537.,初始测试：详尽的患者病史,初始测试：全面体检,生命迹象 心率 直立引起的血压变化 心血管测试：是否有心脏疾病？ ECG：长QT，预激，传导系统疾病 超声：LV 功能，瓣膜情况，肥厚性心肌病 神经学测试 颈动脉窦按摩 在合适的临床条件下进行，在进行直立倾斜试验时更合适 同时检测ECG和血压,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,颈动脉窦按摩,方法1 按摩，5-10 秒 不能压闭颈动脉 仰卧和直立的体位（在倾斜台上） 结果 3 秒停搏和/或收缩压下降50 mmHg，且症状再现 = 颈动脉窦综合征,绝对禁忌证2 颈动脉杂音，已知严重的颈动脉疾病，过去3个月中出现 CVA, MI 并发症 主要是神经性的 不足 0.2%3 通常是暂时性的,1Kenny RA. Heart. 2000;83:564. 2Linzer M. Ann Intern Med. 1997;126:989. 3Munro N, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1248-1251.,其它的诊断性测试

9、,适于走动的 ECG Holter 监测 事件记录 间歇型 vs. 循环型 Insertable Loop Recorder (ILR) 直立倾斜（HUT） 包括药物诱发（硝酸甘油，异丙肾上腺素） 颈动脉窦按摩（CSM） 三磷酸腺苷测试（ATP） EP检查（EPS）,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,ILR,Event Recorders (non-lead and loop),Holter Monitor,12-Lead,2 天,7-30 天,Up to 14 Months,10 秒,可选方法,时间（月）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,心脏监测方法,References Available,诊断的评价：检出率（N=3411 to 4332）,脑电图，头部CT，头部核磁 可能有助于诊断癫痫,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,神经学测试：很少用于晕厥诊断,方案多变 是非典型晕厥的辅助诊断工具 用于指导患者识别预兆症状 不用于治疗的评估,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,直立倾斜测试（HUT）,直立倾斜测试,Carlos Morillo, MD, FRCPC Professor, Faculty of Health Sciences McMaster University, Hamilton Ontario,Click once on image to play video.,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,2,1,直立倾斜测试：记录ECG和动脉内压力,三磷酸腺苷测试（ATP）,在美国正在进行研究 诱发一次短暂而有效的心脏抑制性血管迷走神经性反射 优势 简单 便宜 可与起搏的益处关联,似乎可识别下列患者的独特晕厥发作机制： 高

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