2014乡镇医院公共卫生考核标准

1、,病历书写基本规范培训,2014.2.18,红塔镇卫生院,一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。 1、教学科研、管理提供科学依据； 2、医保支付的凭据； 3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；,红塔镇卫生院,二、基本要求,红塔镇卫生院,相关概念 1、病历 影像、切片等资料也作为病历文书 2、病历文书书写,红塔镇卫生院,病历书写总体要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范,红塔镇卫生院,其他要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水； 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,红塔镇卫生院,病历修改 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,红塔镇卫生院,病历书写资格 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其

2、胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,红塔镇卫生院,病历中时间书写要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 如：2013-4-10-15：30,红塔镇卫生院,三、住院病历书写内容及要求,红塔镇卫生院,住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,红塔镇卫生院,住院病历首页存在问题 1、填写项目不全，有空缺。如：进修 医师、研究生实习医师、实习医师等 要求：不得出现空项，如无内容可填， 用“” 2、入院诊断填写错误。 要求：入院诊断为上级医师首次查房 所明确的诊断。,继续医学教育管理,继续医学教育管理,红塔镇卫生院,3、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。 要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。 4、主要诊断选择错误。 要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,红

3、塔镇卫生院,如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛” 5、抢救成功次数的填写错误 要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,红塔镇卫生院,抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。 生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。,红塔镇卫生院,6、医疗质量安全监测指标填 写错误要求： 前8项，根据实际情况填写： 1、是；2、否 后25项，根据实际情况填写： 1、有；2、无 所有首页中“口”，均填写 “数字”,红塔镇卫生院,出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。,红塔镇卫生院,要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。 如：口服或注射何药？多大量？多长时间？ 多长时间复查？（一周？、一月？）； 注意事项等。 不能笼统地“按时服药，定期复查”。,红塔镇卫生院,死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼

4、吸心跳停止” 要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断,红塔镇卫生院,2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。 要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。 3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。 要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。,红塔镇卫生院,4、书写死亡记录可代替出院记录。 要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。,红塔镇卫生院,入院记录存在问题 1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。 如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00” 要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。,红塔镇卫生院,2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。 如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。 要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。,红塔镇卫生院,3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。 如什么时候发病？、

5、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等 要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。,红塔镇卫生院,4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。 如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚 如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。 如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾,红塔镇卫生院,要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患*病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。 5、婚育史缺陷。无生育情况描述。 如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子） 要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。,红塔镇卫生院,6、体格检查缺陷。 （1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。 如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。 （2）体检描述不准确

6、。,红塔镇卫生院,如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。 要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。,红塔镇卫生院,7、辅助检查记录缺陷。 （1）未标注检查时间； （2）辅助检查结果抄 录错误。 要求：辅助检查应标注 检查时间；抄录检查结 果应准确无误。,红塔镇卫生院,8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。,红塔镇卫生院,要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,红塔镇卫生院,9、签名缺陷。 （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进 行手写签名，如未签名，视 为病历未及时完成；手写签 名在打印姓名后进行手写签 名，要规范签名。,红塔镇卫生院,10、补充诊断、修正诊断 未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊 断可不在入院记录中体现， 但必须在病程记录中体现， 病程中要有对补充诊断、 修正诊断的分析和确定意 见。,红塔镇卫生院,首次病程记录存在问题 1、书写时间与入

7、院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。,红塔镇卫生院,3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。,红塔镇卫生院,5、签名缺陷。主管医师不 能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在 患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、 全面，要抓住重点，不能 将病例特点翻版；,红塔镇卫生院,（3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见； （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进 行手写签名。,红塔镇卫生院

8、,日常病程记录存在问题 1、首次上级医师查房记录 缺陷。 （1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。 (2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。,红塔镇卫生院,（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。 （4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等,红塔镇卫生院,要求： 1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成； 2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面； 3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施； 4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。,红塔镇卫生院,5、格式要统一规范。如： 今日*主治医师查房，患者自觉*，查体*，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据1、*；2*；3*，考虑诊断为*，治疗上应给予*等。,红塔镇卫生院,2、日常病程记录缺陷。 （1）病程记录不能按照要求及时书写。（5天、1周、10天） （2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，

9、无相关辅助检查复查支持。 （3）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；,红塔镇卫生院,（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？； （5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决） （6）查房医师不书写全名。,红塔镇卫生院,要求： 1、必须按照要求的时限及时书写病程记录； 2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见； 3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；,红塔镇卫生院,4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。 5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。,红塔镇卫生院,要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,红塔镇卫生院,3、会诊记录缺陷。 （1）无会诊记录单； （2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间、填写时间等。 （3）会诊意见未在病程记录中体现。,红塔镇卫生院,要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,红塔镇卫生院,要求： 1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单； 2、会诊意见必须在病程中体现； 3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。,红塔镇卫生院,要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,红塔镇卫生院,4、三级医师查房的体现不规范。如主 治医师分管病人，自己查自己。 要求： 根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。 标识与查房医师的职称相一致。,红塔镇卫生院,6、术前小结记录缺陷。 主要存在问题是第六项（注意事项）存在问题： （1）“术前充分准备、术中仔细操作、术后认真护理” （2）只写出可能发生的意外情况，但并没有防范的措施；

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