罗雪压疮的预防护理2课件
44页1、压疮诊断预防及治疗的新进展,学习内容,压疮的定义 压疮的分期及临床表现 压疮的影响因素 压疮的预防 压疮的护理,一 压疮的定义,NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮专家组NPUAP将压疮定义为 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。,压疮传统分期,淤血红润期,也称为I度 炎性浸润期,又称为II度 溃疡期,又称为III度褥疮 深度疡溃期,NPUAP 2007(美国压疮指导委员会)更新分期如下:,*可疑深部组织损伤期 * 期压疮 * 期压疮 * 期压疮 * 期压疮 *难以分期的压疮,可疑的深部组织损伤,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤期,图1:尾骶部紫褐色可疑深部损伤实例,图2:尾骶部紫褐色可疑深部损伤实例清创后肌腱和尾骨外露(IV期压疮)实例,图3:足跟部紫色和水庖
2、处理前实例,图4:清创后为III期(上)和IV期压疮(下)实例, 期压疮,完整的皮肤上出现指压不变白的局部红色斑块,通常位于骨突上方。 深色皮肤可能无法看到皮肤变白;但颜色会与周围肤色有所区别。相比临近组织,可能会有疼痛感、而且更硬、更软、更热或更冰凉。深色皮肤的个体在初期很难发现I期压疮。I期压疮的继续发展说明患者仍存在着风险。,图1:I期压疮组织受损剖面示意图,图2:糖尿病患者股骨大转子I期压疮(皮肤变色发热型),图3:截瘫患者股脊柱I期压疮(发红型),图4:痴呆患者股骨大转子I期压疮(硬肿), 期压疮,表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤 ,完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,图1:II期压疮组织受损剖面示意图,图3:卒中者骶尾部II期压疮(干燥的表浅溃疡),图2:截瘫者骶尾部II期压疮(充血水肿),图4:痴呆者骶尾部股骨大转子II期压疮(粉红擦伤), 期压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,图1:III期压疮组织受损剖面示意图,图2:卒中者坐骨结节III期压疮6
3、月余,图3:高龄痴呆者耳后III期压疮1月余,图4:卒中者足跟III期压疮1月,图5:肿瘤患者臀部III期压疮清创前,图6:肿瘤患者臀部III期压疮清创后, 期压疮,皮肤全层组织损伤,骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口部分区域出现腐肉或焦痂。通常会出现潜行或窦道存在。,图1:IV期压疮组织受损剖面示意图,图2:截瘫患者骶尾部IV期压疮(尾骨外露坏死),图3:骨折后足跟部IV期压疮(肌腱外露伴坏死),图4:卒中者足外侧IV期压疮(肌腱外露),难以分期的压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色,黄褐色,灰色,绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色,褐色或黑色)覆盖.只有腐痂.或痂皮充分祛除,才能确定真正的深度和分期.,图1:卒中患者骶尾部难以分期的压疮(黑色覆盖),图2:清创1个月后评估为IV期压疮,图3:足趾稳定的干痂保留2月余,图5:清创后40天评估为IV期压疮,图4:痴呆者难以分期的压疮(黄绿色腐痂覆盖),图6:足跟稳定的干痂保留45天,根据伤口的颜色,将压疮的愈合过程分为 R (Red) 红色伤口 Y (Yellow) 黄色伤口 B (Black) 黑色伤口,压疮的影响因素,内在因
4、素 : 营养不良 、运动障碍、 感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等 外在因素 : 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 : 坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个人的社会精神状态和吸烟等。,压疮的危险因素1.压力 压力与作用时间的关系 低压力长时间压迫风险更大,发生溃疡,未发生溃疡,压力大小,压迫时间(小时),压疮的危险因素2.剪切力,由摩擦力和压力相叠加而成,作用于相邻物体的表面,引起相反方向平行滑动的力量,与体位关系密切,常发生于半卧位病人骶尾部,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性 可使局部皮肤温度增高,温度升高1摄氏度,能加快组织代谢并增加氧的需要量为10% 摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力 干燥皮肤,大量出汗则降低摩擦力 床铺皱褶不平,有渣屑,皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大的摩擦力,压疮的三力作用,压疮的危险因素4.潮湿,有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍 潮湿-皮肤的酸碱度改变-皮肤角质层的屏障功能下降-表皮损伤,细菌增值升高 常见因素:大小便失禁、大汗
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