浙江省慢性病规范化管理课件

1、社区慢性病规范化管理,提纲,慢性病规范化管理工作要求 基本公共卫生服务规范 高血压和糖尿病社区综合防治工作规范 慢性病管理中的不规范,2,慢性病规范化管理工作要求,浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版) 浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行) 浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行) 中国2型糖尿病防治指南（2010版） 中国高血压防治指南（2010版） 高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。,3,具体指标,工作指标通用定义(以高血压为例) 发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100% 管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100% 估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的80%） 浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94% 规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100% 控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%,备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主 2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数,4,指标要求：高血压,指标要

2、求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注） 示范区标准中的 规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率” “管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率” “管理率”,5,指标要求：糖尿病,糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）,6,浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)高血压vs糖尿病,规范管理工作要求 高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展,7,主要内容,高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健

3、康体检,8,高血压筛查,重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压,建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数,9,常见问题1： 35岁以上首诊测压制度执行不规范,1）首诊概念有误 首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊 （理论上1季度的首诊比例应相当较高） 2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息 尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开展35岁以上首诊测血压制度 血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量 县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表,建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。,10,常见问题2： 疑似高血压确诊,1）疑似患者仅1次

4、血压高就确诊（为提高发现率） 疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压 基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档 清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察,11,高血压分级随访管理,高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 低危层（1级管理） 中危层（2级管理） 高危/很高危层（3级管理）,12,预后危险因素（中国高血压防治指南）,影响高血压患者心血管预后的重要因素,注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于中国高血压防治指南（2010年修订版）,13,预后危险因素（浙江高血压规范）,14,高血压患者心血管风险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级高血压 2级高血压 3级高血压 和病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 无 低危 中危 高危 12个其它危险因素 中危 中危

5、 很高危 3个其他危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：来源于中国高血压防治指南（2010年修订版）,高血压危险分层（中国高血压防治指南）,15,16,高血压危险分层（浙江高血压规范）,高血压高危人群（浙江高血压规范）,正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数1支）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)

6、； (9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。,作业,请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？） 居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25； 居民2：血压：180/100，女性，50岁； 居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足； 居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm ， 吸烟； 居民5：血压：142/75，伴有糖尿病； 居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L 答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。,18,常见问题3,旧病人服药后血压控制了如何分级？ 血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级 根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症情况确定管理级别,常见问题4,电子健康档案系统自动分级不一定正确 质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确 如果不正确，应及时手动调整,19,常见问题5,管理级别随意调整 原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成后），如无特殊情况，

7、不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理,20,分级随访管理,每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。 三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。,建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计算规范保持统一,21,新发

8、现高血压患者,新发现的高血压患者，若血压水平处于1级，以健康教育和非药物干预为主，监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，如36个月无效再进行药物治疗（即第2-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊）,22,随访评估及分类干预,高血压患者随访服务记录表 随访日期及方式 症状 体征 生活方式调查与指导 用药情况 转诊与回访,23,常见问题6：血压测量不规范,体征：血压测量（尽可能当场测量） 标准血压测量方法（以水银血压计使用为主）常见注意点： 测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡 血压测量是测左手还是右手？ 首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm（两指），将听诊器探头置于肱动脉搏动处，勿塞于袖带内。 应隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录，尤其血压异常时 使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为 0、2、4、6、8，不能出现 1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。 血压测量完成后请将血压具体数值告诉患者，且告知是否正常。 定期校准血压计,建议：疾

9、控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训、督导与考核，首诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值,24,常见问题7：体重测量问题,体征：体重测量 1）不测量，直接由患者自报 2）所有的随访记录都是同一个体重值 改进建议： 尽可能当场测量，尤其是体重超重或肥胖的患者 清晨空腹测量体重最佳时机（横向有比较性） 测量前要求被测者脱鞋、帽子和外衣，拿掉手机、钥匙等随身物品 正常人群可每年测量一次体重 减重患者要积极反馈体重,25,控制体重体重目标值,如果患者BMI24且愿意减重，可标注目标体重 减重适宜速度：每周0.5-1千克； 饮食控制与运动干预相结合； 每周减重0.5公斤，则需每天亏空能量约550千卡（约6.1个食物交换份）。 550千卡=61克油=153克米饭=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分钟快走=53分钟慢跑 550千卡 60克油3两米饭 6两肉 2.5斤水果 6斤蔬菜 3小时快走 1小时慢跑 建议饮食控制与运动干预相结合（运动和饮食1：1或1：2），举例（每周减0.5公斤） 1：1：增加27分钟慢跑(280千卡)，少吃1两米饭（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡） 1：2：增加60分钟快走（188千卡），少吃1.5两米饭（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）,目标体重，遵循自愿与循序渐进原则,26,体征：其他,建议增加腰围或血糖的记录 腰围：关注中心性肥胖，控制体重 血糖：高血压是糖尿病的高危人群，一年记录一次空腹血糖值和餐后血糖值,建议增加腰围或血糖的记录,27,生活方式调查与指导,吸烟：吸烟支数 饮酒：饮酒种类及饮酒量 运动：运动种类、频次、时间 食盐摄入 主食摄入 心理调整 遵医行为 经危险因素评估后，医生针对患者的危险因素进行健康宣教后，请患者自愿选择最愿意改变的因素进行目标的设定，循序渐进 若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害,28,常见问题8：限酒换算问题,1）

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