室性早搏性心肌病20151219课件

1、,室性早搏性心肌病,江西省人民医院心内一科,病例1： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D UCG显示DCM及LVEF：43%。心脏监示：小时有25000到56000个PVC。起源于RVOT间隔部。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例1续：进行RFCA后，PVC的数目显著减少 （每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：58%。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例2: 34岁女性以心悸, 易疲劳以及头晕入院；2D UCG显示DCM及LVEF：40%；心脏监示：24小时有40300个PVC。起源于左室侧间隔部。,Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8,病例2续：进行RFCA后，PVC的数目显著减少。2个月后随访， LVEF：45%。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：59%。,室性早搏 心肌病,室性早搏,室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出

2、现的异常电激动。 分类 单发和成对成串 偶发和频发 单形和多形 单源和多源 左室和右室、心外膜,室性早搏流行病学,一般人群：高达70%90% 年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长 伴有器质性心脏病明显增多 性别：男性室早比女性高40%，而成对室早将高出60%,室性早搏流行病学,采用不同的检测方法，PVC的检出率不同。 健康人中室早的检出率为 常规心电图法：5% 动态心电图法：24h:50%；48h:75%,室性早搏流行病学,昼夜节律： 全天24 h的室早有两个高峰 清晨 下午35点 这两个时段是交感神经兴奋性较高的时间 运动反应性：多数功能性室早在运动时减少， 而病理性室早在运动时出现或数量增多,疾病与室早,高血压与室早 冠心病与室早 左心功能不全与室早 心肌病与室早,危险分层,一、 Lown氏分级 1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层 级以下：轻度室早 级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，需适当的干预性治疗。,现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正

3、常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的,危险分层,二、Myerburg分级 Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。,危险分层,三、Schamaroth室早的分类 根据室早的形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。,危险分层,四、室早指数：室早危险分层的指标 1968年，Buechner提出 定义：早搏指数（Prematurity index, PI）是指早搏的联律间期 与前次心律QT间期的比值。 公式：室早指数（PI） = RR（联律间期）/QT间期。 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相 PI0.85：相对安全。,危险分层,同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。 A条：室早的联律间期400ms，室早指数0.95 B条：室早的联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤。,四、室早指数：,危险分层,五、心室的易颤指数 有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易

4、颤指数 该指数= RRQT/RR 判定：易颤指数1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。,危险分层,六、R on T室早 在室早的危险分层中，R on T室早是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T波峰顶前2030ms被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，,ERP,RERP,室性早搏会引起心肌病吗？,早期对室性早搏的认识, 在20世纪60、70和80年代初期， 只要心电图发现室性早搏。无论是书本、老 师，还是上级医生查房，都要求及时用药治疗，认为如不及时治疗，室性早搏可能恶化 成更为严重的室性心律失常，甚至心脏性猝 死。,早期对室性早搏的认识,上述观点主要是基于一个观察研究。美国对心肌梗死患者进行随访，随访了1年、2年、 3年、5年，分析患者的死亡相关因素，有没 有可预测的因素。当时找到了2个：频发 的室性早搏和短阵室性心动过速；心肌梗 死以后左心功能受损。,Ruberman W, Ventricular premature bea

5、ts and mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1977;297:750 757.,20世纪80年代中期的认识,Kennedy以及 Gaita 等人的临床研究认为，在 心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（ 每24小时多于1000个）室性早搏 的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率。 所以认为，大多数室性早搏 是“良性”的。 Kennedy H,Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy N Engl J Med. 1985 Jan 24;312(4):193-7. Gaita F,Long-term follow-up of right ventricular monomorphic extrasystoles J Am Coll Cardiol, 2001 Aug;38(2):364-70,20世纪80年代中期的认识, 下列室性早搏存在致死风险：

6、伴有眩晕、黑朦或 晕厥的室性早搏； 合并器质性心脏病或已有心脏结构和功能的改变 有遗传性心律失 常病史或家族史的室性早搏； 严重电解质紊乱、药物中毒的室性早搏； 存在多源、成对、成串的室性早搏以及在QT间期延长基础上的室性早搏。,然而，新近的临床证据及基础研 究表明有些“良性”室性早搏并非 那么“良性”！,病例,患者，男，32岁，阵发性心悸气短10年，加重伴不能平卧1周 入院诊断：急性左心衰，频发室性早搏,LVEF32%,RVOT标测到最早激动点，消融成功,随访3个月后,病例,室早与心肌病, 1998年Duffee等观察了14例病人，PVCs24h总数20000个，LVEF0.40。接受药物治疗并完成随访5例(4例应用胺碘酮)。 PVCs数明显减少，其中4例临床症状明显改善且 LVEF由治疗前0.270.10 恢复到治疗后 0.490.17(P=0.04)。该结果显示抑制PVCs可 明显改善心室功能，这也是第一次提出PVCs导致 心肌病的概念,Duffee DF,etal. Suppression of frequent premature ventricular contractio

7、ns and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy.1998 May;73(5):430-3.,病例1,Chugh SS, First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy: a potentially reversible cause of heart failure J Cardiovasc Electrophysiol. 2000 Mar;11(3):328-9,室性早搏引发的心肌病（Ectopy-induced Cardiomyopathy),Ravi K. Yarlagadda et al. Circulation. 2005;112:1092-1097,病史长（5年）、早搏多（5000次）、年龄大（60yrs），早搏消除后心脏形态和心功能完全恢复,posteroseptal aspect of RVOT,Ravi K. Y

8、arlagadda et al. Circulation. 2005;112:1092-1097,Baseline Holter. This continuous 2-minute recording (each of 4 segments represents 30-second period of time) was obtained from patient with repetitive monomorphic ventricular ectopy and depressed left ventricular function (ejection fraction, 30%) who underwent 24-hour Holter monitoring. Frequent monomorphic ectopy is present.,RFCA治疗单形性RVOT室早逆转心肌病,27例（4715岁）反复单形性VPC，其中8例（30%）有左室功能降低 （EF45%），其年龄明显大于左室功能正常者（5814岁比4218岁）； 而两组室早负荷相似（1785913488次/24h比 17

9、54111479次/24h P=0.8 ） 23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（EF 396%比626% P=0.017）,Reversal of Cardiomyopathy in Patients With Repetitive Monomorphic Ventricular Ectopy Originating From the Right Ventricular Outflow Tract .Circulation. 2005;112:1092-1097,1例CRT无反应的严重充血性心力衰竭患者，伴有频发室性早搏，经射频消融位于左室后下的局部起源灶后，室早消失，临床表现及相应参数迅速好转：,图为用CARTO于室早时行电解剖激动标测图，为左室后前位观,图为超声心动图所见：CRT术后6月二尖瓣返流严重，射频术后明显减轻,Europace 2007 9(5):285-288,室早引起心肌病因素, 多少、部位、形态、时间。,室早数量, Kanei等根据24小时动态心电图结果将108例无结构性 心脏病的右室流出道PVC患者分为3组， 分别为PVC1000/24小时， 1000-10000/24小时 10000/24小时， 每组左室功能不全比例分为4、12和34 提示随着PVC数量增加，心功能不全比例有所增加。,Kanei Y, et al. Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction. Ann Noninv Electrocardiol 2008;13:815.,室早数量, Niwano等研究了239例流出道起源的频发 PVCs(24h PVCs 1000个)，当时LVEF均正常， 大多数无症状或症状轻微，随访共4

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