化学治疗毒副反应课件

1、,化学治疗毒副反应,概述,抗肿瘤药物毒副反应出现时间分类 按时间分类： 1.立即反应（用药后一天内出现） 2.早期反应（用药后几天至几周） 3.迟发反应（用药后几周至几月） 4.晚期反应（用药后数月至几年后）,化学治疗毒副反应,概述 局部皮肤毒性反应占抗肿瘤药物所致各种反应的2%5%,是肿瘤化疗中令人痛苦的并发症之一。化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为0.1%6%。外渗的后果有多种,可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。,第一节局部毒副反应,第一节局部毒副反应,根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度,可以将化疗药物分为两类 1.发疱性化疗药物 外渗后可以引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、去甲长春花碱、长春花碱酰胺、胺苯丫啶、美登素等 2.非发疱性化疗药物 (1)刺激性化疗药物:外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙苷等。 (2)无明显刺激作用的药物:如环磷酰胺、甲氨蝶呤、博来霉素、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌等,导致药物发生外渗的原因

2、 1.解剖因素而 2.生理因素 3.药理学因素 4.注射部位 5医源性因素,病因学,临床表现,1.输液过程中患者常表现出肿胀及急性烧灼样痛 2.外渗液体在注射部位聚集形成硬结,严重者可出现簇疱疹及大水疱随后出现溃疡或大斑块,或二者皆有,斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死 3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂,焦痂外周的红斑肿胀持续数周 4.由于皮下组织受累,可出现关节僵硬、活动受限、神经病变及受累部位灼痛,临床表现,5.病理表现溃疡部位之下可见全层表皮及皮下组织坏死。 6.“静脉怒张”反应 这一反应的特征是沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，注药后局部有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹和水疱。用药停止48小时内这一反应消退,且无残留组织损伤。据估计阿霉素应用中3%以上患者出现静脉怒张。 7.延迟的局部反应见于应用丝裂霉素化疗的患者,在日晒后出现皮肤毒性反应;“回忆反应”见于应用阿霉素、丝裂霉素的患者,比如一侧手臂输药后,当从对侧手臂再次给药时可在上一次化疗给药部位出现局部损伤。,回忆反应,护理要点,预防 (1)化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物,以适当种类以及适当剂量的稀释液溶解

3、药物,以免药物浓度过高。 (2)输液部位的选择:避开手背侧和肘窝及施行过广泛切除性外科手术的肢体末端,输液的适当部位为前臂近端(未手术)及重要结构上覆盖有大量皮下组织的部位。若上述部血管条件不佳,选择手背侧上直的、弹性好的易于穿刺的血管亦可行,并且皮下软性留置输液针优于标准静脉注射针。 (3)预期可能有复合输液时,应考虑使用中心静脉;如果患者拒绝使用中心静脉,应在护理记录中说明,加强输液观察,并将输液过程出现。,护理要点,(4)化疗给药必须由经验丰富的护士执行或指导。 (5)注射化疗药物前,应检查是否有回血,如果发现外渗明显,应及时另选注射部位,避免使用同一静脉远端。如果同时使用多种药物,应先注入非发疱性药物;如果两种均为发疱性,应先注入稀释量最少的一种,两次给药之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。 (6)输入化疗药物后,应该(生理盐水或5%葡萄糖液充分冲洗管道和针头后再拔针 (7)在输液前应向患者讲解药物渗出的临床表现,如果出现局部隆起、疼痛或输液不畅通，教会患者关闭输液器水止,及时呼叫护士,尽量减少化疗药物渗出量,护理要点,2.若已发生外渗,应及时给予处理:立即停止输液,设法吸

4、出渗出液,通知医生,通过原输液针给予相应解毒剂(若针已穿出血管则通过皮下注射给予解毒剂),拔针,避免不适当的压力;根据药物性质给予冷敷或热敷15分钟,qid;建议病变肢体抬高至少48小时 (1)蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗,用抗氧化剂二甲亚砜涂于患处,每6小时1次,共2周或依情况而定,可避免发生皮肤溃疡。 (2)柔红霉素若漏出血管外,可以在局部注射50100mg氢化可的松或局部静注8.4%碳酸氢钠5ml,同时给予冷敷,减轻炎症反应。,护理要点,(3)丝裂霉素也可引起严重溃疡,虽然有建议用局部广泛切除治疗,但有报告用维生素B4局部注射可减轻其组织损伤;也可用1/6mol/L的硫代硫酸钠10ml注射于外渗处(由10%硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml配置而成)或50mg/ml的维生素C局部静注,都可以起到直接灭活的作用 (4)对于长春碱类药物外渗处理,目前仍存在争议,其中去甲长春花碱(诺维本、长春瑞宾、NVB)和长春花碱(VLB)的局部刺激性比较强,应尽可能避免使用外周血管。 (5)氮芥等烷化剂外渗,可用1/6mol/L的硫代硫酸钠10ml注射于外渗处,加速烷基化。,护理要点,(6)卡氮

5、芥外渗后,可以局部静注8.4%碳酸氢钠5ml,起化学灭活作用。 (7)若无上述解毒剂可用2%普鲁卡因2ml加生理盐水510ml或用50100mg氢化可的松于患处注射(使用普鲁卡因前应做过敏试验)。 (8)局部冷敷612小时,一般禁忌热敷。注意预防冻伤 (9)氟轻松软膏或如意金黄散外敷,也可用硫酸镁湿敷 如果经保守治疗23天后仍持续疼痛或发生溃疡,可以考虑外科治疗,早期手术切除可以加快愈合,避免长期疼痛。,恶心和呕吐 化疗引起的恶心、呕吐可以分为三种: 急性恶心、呕吐:指发生于化疗后24小时内的恶心、呕吐。大多数化疗药物所致的恶心、呕吐于静脉给药12小时后开始。此期反应最为严重,因此应针对此期进行大量的预防治疗 迟发性恶心、呕吐:指发生在给药后24小时或更长时间的恶心、呕吐,虽然严重性较急性反应减轻,但可能长时间拖延,影响营养和全身症状 预期性恶心、呕吐:常见于以往化疗期间呕吐控制不好的患者,属于条件反射,第二节胃肠道毒副反应,恶心和呕吐,第二节胃肠道毒副反应,主要药物 (1)发生率80%90%:顺铂、氮芥、甲基苄肼、阿糖胞苷、放线菌素D、环磷酰胺 (2)发生率30%60%:阿霉素、柔红

6、霉素、米托蒽醒、5FU,护理要点,1.医护人员应向患者做解释,减轻顾虑,提供心理支持 2.尽可能睡前给药。口服药物应分次餐后服用或临睡前服用, 3.及时准确给予止吐药物,如胃复安、枢丹、康泉等,必要时可以使用镇静药物辅助 4.保持病房干净、整洁、无异味,减少不良刺激 5.患者发生呕吐时应给予扶助,递给容器、漱口水等,帮助取舒适体位,保持床单位及衣物整洁。 6.严格记录出入量,以评估脱水情况,必要时查血电解质,补液 7.化疗期间应根据患者口味,给予清淡易消化饮食,少量多餐,鼓励进食 8.若营养严重失调,并不能经口进食者,可酌情给予肠内或肠外营养支持治疗。,黏膜炎,临床表现,唇、颊、舌,口底、齿龈出现充血、红斑、疼痛、糜烂、渍疡;食欲减退,腹泻腹胀,甚至出血便,也有便秘发生,黏膜炎,第二节胃肠道毒副反应,主要药物 (1)导致口腔黏膜溃疡的药物:甲氨蝶吟、阿糖胞苷、阿霉素、5FU、放线菌素、丝裂霉素等。注:若阿霉素与紫杉醇联合化疗,先用阿霉素,后用紫衫醇，黏膜炎症轻于相反药序 (2)导致腹泻的药物:5FU.甲氨蝶呤、阿糖胞苷、阿霉素、卡氮芥、鬼日碱类。 (3)导致便秘、肠麻痹:长春花碱、长春

7、新碱等。,护理要点,1.注意口腔卫生,保持清洁和湿润,每日饭前后用生理盐水漱口,睡前及晨起用软毛刷仔细清洁口腔,动作轻柔,避免口腔黏膜及牙龈的机械性损伤 2.若有霉菌感染应给予抗霉菌药物治疗,如制霉菌素含服,同时给予5%碳酸氢钠漱口 3.若疑有厌氧菌感染可以用3%双氧水漱口 4.若已发生渍疡可用锡类散或养阴生肌散涂于患处;还可用2%利多卡因溶液喷雾或取15ml含漱30秒钟,每隔3小时1次;或用奴弗卡因2支、氟美松10mg、庆大霉素16万单位配置于生理盐水500m中,分次含激,都可用于餐前止痛。,护理要点,5.口唇可用凡士林涂抹,减轻干裂及疼痛 6.便秘、食欲不振等可对症治疗,如给予麻仁润肠丸治疗便秘,孕酮类药物促进食欲等 7.持续性腹泻需要治疗,密切观察并记录大便次数,性状,及时做常规检查,监测水电解质,及时止泻、补液治疗,减少脱水、热量摄取不足等并发症的发生。 8.若出现胀或肠鸣音减弱,疑有肠梗阻发生者，行胃肠减压 9.注意观察体温变化,早期发现感染征兆,早期治疗,第三节骨髓抑制,临床表现 化疗后通常先出现白细胞减少,尤其是粒细胞下降然后出现血小板减少,当血小板少于50109/L时会

8、有出血的危险,而当血小板低于10109/L时,容易发生中枢神经系统,胃肠道以及呼吸道出血;化疗通常不会引起严重贫血,严重骨髓再生障碍时,易继发感染或出血,骨髓抑制分级,第三节骨髓抑制,主要药物 最强药物 卡氮芥,环己亚硝脲, 其次 氮芥、秋水仙碱、丝裂霉素,甲氨蝶呤,阿霉素,长春花碱及5-FU,护理要点,1.严格掌握化疗适应证,化疗前检查血象、骨髓情况。如果白细胞小于4*109/L，血小板少于80109/L时,化行应谨慎执行,需要适当调整治疗方案,必要时应暂化疗,给予升血治疗 2.在治疗中给子必要的支持治疗,如高蛋白、高热量、高维生素饮食、药膳等 3.化疗后应隔日查血常规,必要时每日查,以了解血象下降情况 4.,遵医嘱应用升血药物,如粒细胞巨细胞集落刺激因子( gm-csf),粒细胞集落激因子(GCSF)等,并观察疗效 5.必要时可以多次输新鲜血或成分输血,如血小板悬液。,护理要点,6.白细胞特别是粒细胞下降时,感染的几率将增加,有条件应让患者住层流病房,或增加病房消毒,减少探视,严密监测体温,必要时预防性给予抗生素、做血培养。 7.血小板降低时应注意预防出血,协助做好生活护理。嘱患者

9、少活动、慢活动,避免磕碰。密切观察出血症状,包括消化道出血,如果患者出现头痛、恶心等症状应考虑颅内出血,及时协助医生处理 8.避免服用阿司匹林等含乙酰水杨酸类的药物,注意监测出凝血时间。,第三节骨髓抑制,9.出现贫血,者会自觉疲乏,应多休息,必要时可给予吸氧,血红蛋白低于8g/dL时需要输血治疗,多采用成分输血,如输红细胞也可以给予促红细胞生成素(EPO)皮下注射,促进红细胞生成 10.女性患者在月经期间应注意出血的量和持续时间,必要时使用药物推迟经期。 11.如果患者出现严重的全血象降低,应警惕肿瘤骨髓转移,同时应该与骨髓抑制相鉴别,因为对于两者的治疗护理是有所不同的。,第四节心脏毒性,肿瘤治疗中心血管的副作用包括多个方面,心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭,外周血管疾病以及心包疾病都可能由瘤治疗引起。使用蒽环类药物化疗,是临床肿瘤治疗中出现心力衰竭最常见的原因。 主要药物 导致心脏毒性的主要药物 阿霉素、柔红霉素、米托蒽醌、喜树碱、三尖杉生物碱、顺铂 5-FU,临床表现,1.轻者可无症状,仅心电图表现为心动过速、非特异性ST-T段改变,QRS电压降低,窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号 2.重则心悸,气短、心前区疼痛、呼吸困难,临床表现如心绞痛,还可以出现心肌炎、心肌病、心包炎,甚至心力衰竭、心肌梗死 3.心电图可以显示各类心律失常,如室上性心动过速、室性或房性期前收缩、心房纤颤等。因为化疗导致的心血管系统的症状、体征是非特异性的,应该仔细与肿瘤心肌转移或既往心脏病史加以鉴别。,护理要点,1.化疗前应先了解有无心脏病病史,作心电图、 Hotter监测、心脏超声等检查了解心脏基础情况 2.限制蒽环类药物蓄积量,必要时查血药浓度;对于阿霉素的累积剂量超过450-500mg/m2时,出现充血性心率衰竭的发病率迅速增高,可能达到25%。因此,需要严格控制阿霉素使用总量。 3.改变给药方法,延长静脉点滴时间可减少心脏毒性;另外,使用与阿霉素结构相近的米托蒽醌,可以减轻心脏毒性 4.保护心脏,用1,6-二磷酸果糖、维生素E、辅酶Q、ATP、N-乙酰半胱氨酸、钙通道阻灌剂 5.严密观察病情变化,重视患者的主诉,监测心率节律变化,必要时心电监测。 6.必要时做心电图等检查,发现心衰等迹象,给予强心利尿等治疗,护理可参

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