中西医一体化治疗慢性肾功能不全课件

1、终末期肾脏病的中西医一体化治疗 芜湖市中医院肾脏内分泌科 刘诗富,CKD的定义,肾损害3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一 病理异常,或 有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,CKD 1,CKD4,CKD3,CKD 2,CKD5,eGFR,30,60,90,15,CKD5,终末期肾脏病，或称肾衰竭 包括接受或未接受透析和移植的人群,提 纲,一体化治疗的由来及概念 慢性肾功能不全的非透析治疗 肾脏替代一体化治疗内容 肾脏替代治疗方案的选择,一体化治疗的由来及概念,21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,PMP,31,34,37,41,45,51,2001年国际RRT 平均 240PMP,每年用于透析经费估算： 10万/年 6万病人 = 60 亿 / 年,经济,家庭,社会,政治,CKD患病率高,美国及北欧 一般人群 6.5%-10% 我国40岁以上城市人群 (?) 9.4% 我国农村一般人群 (?) 20.2%,CKD患病率高,肾

2、小球肾炎仍有庞大的基础 药物相关肾脏病比较常见 代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延,CKD知晓率很低,并发症,正常人,CKD1,CKD 2-3,CKD 4,CKD 5,死亡,诊断CKD,治疗 检出危险因素,延缓进展 准备肾脏替代治疗,开始肾脏替代治疗,治疗 延缓进展,一体化治疗的概念,从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。 针对的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。,一体化治疗核心观念,及时、早期诊断 ，同时进行有关疾病知识的教育和指导； 预防和治疗其并发症； 适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展； 最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。,慢性肾衰的三级预防,一级预防(Primary prevention) 对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病，高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生（首先必须早期诊断） 二级预防(Secondary prevention) 对已有轻、中度CRF的病人及时治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生 三级预防

3、(Tertiary prevention) 防止尿毒症并发症的发生,误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 妇科：功能性子宫出血,Do not forget to examine renal function!,早诊断早转诊,2003-2004年205名肾科医生调查,只有10. 3%的医师认为大部分患者RRT前看过肾科医生。 首次看病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。,北大一院肾内科学习班,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,如何早期发现肾病？,慢性肾脏病分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,ESRD,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因 （西方国家）,United States Renal Data System ， USRDS Annual Data R

4、eport: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.,糖尿病 45%,高血压 27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,肾脏病的原因有那些?,引起肾脏病的原因很多：如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。 中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。 含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。,那些信号提示肾脏疾病?,那些信号提示肾脏疾病?,那些信号提示肾脏疾病?,(1)水肿 常出现于眼睑、足踝及背臀部。 严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。 水肿位置可随着体位的变化而移动。 水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。,那些信号提示肾脏疾病?,(2)高血压 对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 高血压病人亦应注意检查尿常规。 应鉴别是肾脏病引起的高血

5、压，还是高血压导致的肾脏损害。 (3)少尿或无尿 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。,那些信号提示肾脏疾病?,(4)多尿及夜尿 正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为23:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。 (5)尿频 尿频是指小便次数多，但每次的尿量却很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛，多见于膀胱炎。,那些信号提示肾脏疾病?,(6)血尿 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。 可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。 (7)尿中泡沫增多 是尿中出现大量蛋白的表现，此时应尿常规及24h尿蛋白定量检查。,那些信号提示肾脏疾病?,(8)腰痛 肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。 腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿 培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。 肾小球疾病时多数只有腰部、隐痛、或仅感腰酸。 (9)其他 如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有关检查。,水肿是否都是肾脏病？,水肿不一定

6、是有肾脏病，没有水肿也不能说没有肾病。 引起水肿的肾脏外疾病：心脏病、肝硬化、重度营养不良、长期服用干草片、避孕药、特发性水肿、内分泌失调等。 肾脏病中又以肾病综合征、部分慢性肾炎综合征及急性肾小管坏死的少尿期易于发生水肿。,腰痛是否肾脏有病？,“腰为肾之府”,所以腰痛必然会很自然地想到是否肾脏有病。 肾脏位于腰部后腹膜中,当肾盂或输尿管梗阻、肾动脉栓塞、肾体积增大、或有化脓性炎症时,均可出现剧烈的腰痛。 慢性肾炎、肾病综合征等内科肾脏病人，往往只有腰酸不适，很少出现剧烈腰痛。 出现腰痛的其他疾病：腰椎骨疾病、腰肌疾病及妇女盆腔疾病等。前者腰痛多与活动、持重及体位有关，后者则伴有妇科病的其他症状 。,尿常规检查对肾脏病有什么意义?,尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。 尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。 部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。 上呼吸道感染、扁桃体炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这

7、些患者应于发病后作尿常规检查。 高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。,怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?,尿常规、肾功能、双肾B超 肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。 糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。 高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。,蛋白尿,蛋白尿是泌尿系统疾病最常见的临床表现和最早 能检测到的指标之一。 正常人尿蛋白小于150mg/d,当尿蛋白定量大于 150mg/d,称为蛋白尿。 多见于原发性或继发性肾小球疾病。尿蛋白可从 少量(200mg/d)至每日数10g以上,多数2g/d,其 特点通常是以白蛋白为主。,如何确定产生蛋白尿的疾病?,伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病，后者常存在各种继发性疾病的特殊表现。如大量蛋白尿(3.5g/d)、低蛋白血症、浮肿或高脂血症，则为肾病综合征。 伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。 伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿,多为尿路感染。

8、应用过期的四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质肾炎。,如何确定产生蛋白尿的疾病?,伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。 肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。 若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。 溶血性贫血，可出现血红蛋白尿。 多发性肌炎或广泛挤压伤后，可出现肌红蛋白尿。 伴有神经性耳聋和眼部异常，考虑遗传性肾炎，有家族史多可助诊断。,出现尿蛋白后应做哪些检查来协助诊断?,血常规:包括血红蛋白,红白细胞,血小板计数以及白细胞分类。 尿检查：包括蛋白尿定性、24小时尿蛋白定量。 尿蛋白圆盘电泳。 尿沉渣相差显微镜检查。 血、尿免疫固定电泳:对多发性骨髓瘤诊断有价值。 血生化:肝肾功能、电解质、血脂等。 其他相应检查:免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。,血 尿,肉眼血尿 离心尿高倍镜下红细胞3个/HP,如何确定产生血尿的疾病?,伴水肿、高血压，尿液中发

9、现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。 伴有夜尿增多，贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎。 伴听力异常，应考虑Alport综合征。 有血尿家族史，应考虑薄基膜病。 伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征。 伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。 伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑到肾病综合征。,如何确定产生血尿的疾病?,伴有尿频、尿急、尿痛者，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核。 伴有低热、盗汗、消瘦者，应考虑肾结核。 伴有皮肤粘膜出血，应考虑出血性疾病。 伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血或溶血尿毒征。 伴有肾绞痛或活动后腰痛者，应考虑肾结石。 伴有外伤史者，应考虑泌尿系统外伤。 伴有肾区肿块者，应考虑肾脏肿瘤或肾静脉栓塞。 近期使用肾毒性药物者，应考虑急性间质性肾炎。 无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盂、尿路息肉或憩室。,出现血尿后应做哪些检查来协助诊断?,ASO、C3 乙肝六项 血ANA、抗ds-DNA、风湿六项 尿园盘电泳 尿红细胞位相 肾活检:肾活检病理检查。 全尿路X线平片检查 可行静脉肾盂造影 B超或CT扫描 膀胱内窥镜,尽早发现进展的肾脏病变,CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。 一旦发现，及时转诊，专科治疗 避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,原有肾脏病的治疗,及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好

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