感 染 性 休 克
97页1、感 染 性 休 克,首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云,基 本 内 容,休克的概念、小儿休克的分类 感染性休克 病因 发病机制 重要脏器改变 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,什么是休克?,各种致病因素导致组织器官灌注不良,使氧供应不能满足机体代谢需要的一组综合征。,休克的分类,低血容量性休克(hypovolemic shock) 分布异常性休克(distributive shock) 心源性休克(cardiogenic shock) 梗阻性休克(obstructive shock),低血容量性休克(hypovolemic shock),是儿童最常见的休克 病因为低血容量 出血 胃肠炎 多尿 液体转移至第三间隙,病例一,男,1.5岁 睾丸肿瘤术后2小时烦躁不安 面色苍白,心率180次/分; 术后6小时血HB6g/dl,Bp:80/30mmHg; 考虑术后腹腔内出血,准备剖腹探察时心跳呼吸停,CPR后心跳恢复,但脑死亡。 诊断:失血致低血容量性休克,分布异常性休克(distributive shock),因外周血管功能异常,导致血液在器官间和器官内的分布异常。 包括:感染性休克 过敏性休
2、克 神经源性休克 儿童以感染性休克最常见。,心源性休克(cardiogenic shock),由于心脏泵功能衰竭,使心输出量和组织灌注不足 如暴发性心肌炎,严重心律失常等,病例二,女,6M,因低热、纳差2天,呼吸困难半天入PICU 呼吸困难、面灰、心率220次/分,四肢凉,CRT:4,肝肋下3cm 胸片:心影饱满,两肺内带蝶形片影 EKG:室上速 诊断:心源性休克,梗阻性休克(obstructive shock),心包填塞、心房黏液瘤等,病例三,女,4岁,乏力1年,呼吸困难数日来院 意识恍惚,消瘦、端坐位、面色发绀、心前区隆起,四肢凉,手足绀,CRT:5 心脏彩超示巨大心房黏液瘤 诊断:梗阻性休克,感染性休克(infectious shock),又称“败血性休克”、“脓毒性休克”(septic shock)。 是机体对病原体或/和代谢产物的炎症反应失控,引起循环和微循环功能紊乱,最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。,感染与休克的关系,感染,休克,SIRS,Sepsis,Severe sepsis,全身炎症反应(SIRS) (systematic inflammatory r
3、esponse syndrome),严重感染时,局部释放的细菌毒素和结构成分可使机体防御系统活化,释放多种内源性介质,产生全身炎症反应综合征。 内源性介质产生适量,有调节免疫、解毒及杀灭细菌作用; 若产生过度,将引起一系列损伤效应。,全身炎症反应(SIRS)-诊断标准,具有以下两项或两项以上者 体温38或90次/分,儿童90-100次/分,婴儿120次/分,新生儿140次/分 呼吸性碱中毒(自主呼吸时PaCO220次/分,儿童40次/分;婴儿50-60次/分 白细胞计数12109/L,或10,Sepsis(脓毒症或败血症),感染+SIRS,Severe Sepsis (严重脓毒症或严重全身性感染),Sepsis+脏器功能不全,感染性休克(septic shock),脓毒症+休克,感染性休克( septic shock ),发病率及病死率呈上升趋势 美国1970年每10万人中本病死亡人数为1.7 1980年为4.2 1990年达7.9,感染性休克( septic shock ),是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素 常存在二种或多种休克发生机制 国外报道病死率18-60% 我院PI
4、CU为42.2%,感染性休克的趋势变化,原发急性细菌性传染病所致者发生率下降 慢性病或肿瘤继发感染后休克增加 耐药致病微生物所致者发生率增加,病 因,细菌、病毒、真菌及其它 注意:不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的“败血症”概念,病 因-细菌,革兰氏阴性细菌居多,近60; 革兰氏阳性菌有上升趋势,约40。 细菌谱有年龄、地区差异,细菌谱年龄、地区差异,新生儿 国外革兰氏阳性菌为主(多为B族 溶血性链球菌) 国内葡萄球菌最多,其次大肠杆菌,细菌谱年龄、地区差异,婴幼儿:奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌较多。3个月以大肠杆菌为主,金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。 儿童:常见者有奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。 假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌:免疫功能受损者多见。,发 病 机 制,微循环障碍学说 神经内分泌和体液因子学说 免疫炎症反应学说,微循环障碍学说,微循环: 是指500m以下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环 属循环系统的基本单位 是脏器组织中细胞间物质交换的场所,微循环通路,直接通路 迂回通路 分流短路,直接通路,由微动脉
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