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周胜华--心房颤动药物治疗1(完整版)

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常见问题

1、心房颤动的药物优选治疗,中南大学湘雅二医院周胜华,房颤发生率,临床上最常见的心律失常，发生率随年龄增长而增加 Framingham Study （USA，90s）0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001） 0.9%,房颤对病人的危害,血栓并发症死亡率增加心动过速性心肌病治疗困难, 医疗费用高血液动力学障碍生活质量(QOL)下降,药物优选治疗治疗策略临床试验节律控制心率控制,房颤的分类 ACC/AHA/ESC Guidelines,Fuster V J Am Coll Cardiol 2006; 48:149-246,新发房颤的处理,无需特殊抗心律失常治疗,新发房颤,阵发性房颤,持续性房颤,无症状,有症状,首先节律控制,永久性房颤,抗凝治疗，控制心室率,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2006,原发病治疗 ACEI/ARB 受体阻滞剂他汀类病窦时心房起搏,原发病治疗 ACEI/ARB 受体阻滞剂他汀类病窦时心房起搏,复发性持续性房颤的处理,反复发作的持续性房颤,无症状/症状轻微,控制心室率,症状明显,抗心律失常药物节律

2、控制,监测药物副作用,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2001,心率控制药物产生副作用,消融或起搏,药物优选治疗治疗策略临床试验节律控制心率控制,节律控制 vs 心室率控制,多中心的临床试验,哪一方法更优?,节律控制 vs 心室率控制,AFFIRM Study,共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年心室率控制组:心室率成功控制率 80 口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等, 节律控制组:窦律维持率 60 电复律胺碘酮,索他洛尔和普罗帕酮华法林心室率控制组8595% 节律控制组为70%,治疗策略心律控制 VS 室率控制,AFFIRM.NEJM.2002:1825,药物优选治疗治疗策略临床试验节律控制心率控制,症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓,1、节律控制,优点,窦性心律优点,首选节律控制,年轻患者，特别是孤立性阵发房颤 65岁患者有过心衰史急性房颤 (24-48 hr) 房颤时症状严重,复律/维持窦律药物的选择,心衰,胺碘酮多非利特,消融,消融,胺碘酮多非利特,ACC/AHA/ESC AF Guideline

3、 2006,复律/维持药物的选择,建议类型,疗效差或未被深入研究的药物,阵发性房颤（持续时间少于或等于7天）的药物复律治疗建议,药物,给药途径,证据类型,已被证明有效的药物,氟卡尼口服或静脉 I A 依布替赖特静脉 I A 心律平口服或静脉 I A 胺碘酮口服或静脉 IIa A,普鲁卡因酰胺静脉 IIb B 地高辛口服或静脉 III A 索他洛尔口服或静脉 III A,ACC/AHA/ESC AF Guideline 2006,多非利特,口服或静脉 I A,疗效差 (复发率30-60%/年) 副作用致心律失常作用负性肌力心外脏器毒性,药物维持窦律的问题,缺点,药物治疗治疗策略心律转复窦律维持心率控制,心室率控制的重要性,消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会,不规则心律vs.规则心律心排量下降15% 更明显的二尖瓣返流,症状较轻的老年患者包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者恢复窦律有困难房颤12个月左房直径6cm,心室率控制,首选心室率控制,AF室率控制,控制目标,地

4、高辛/胺碘酮（I IIa IIb）受体阻滞剂（I）异搏定/硫氮唑酮（I）房室结消融+起搏（IIa IIb）,静息 60-80次/分轻度活动 90-115次/分,药物控制心室率,持续性和永久性房颤患者，应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率（I类）无房室旁路，紧急情况下可静脉阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率，如合并心衰，则用洋地黄或胺碘酮（I类）联合应用地高辛和阻滞剂或钙通道阻滞剂，应个体化，避免发生心动过缓（IIa类）如药物治疗不佳或副作用大，则可以消融房室结或旁路来控制心室率（IIa类）如果上述药物无效，则可以胺碘酮控制心室率（IIa类）地高辛-降低静息心率, 用于心衰和习惯久坐的病人(I类),合并旁路的房颤不须电复律时，普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代方案。（IIa）房颤经旁路传递，血流动力学稳定可选择普鲁卡因胺、伊布利特或胺碘酮。（IIb）,药物控制心室率,III类：阵发房颤不应单用洋地黄控制心室率房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可导致快速心室反应房颤合并失代偿心功能不全，不建议应用钙拮抗剂未经药物治疗的病人不考虑RFCA。,失心房收缩致血流动力学的不正常不稳定的心室率使心功能进一步减退增加缺血性脑卒中的机会,心室率控制的问题,缺点,节律控制 vs 心室率控制,小结目前建议,房颤的类型临床代偿状况基础心脏病全身状况,治疗方案的选择,节律控制,心室律控制,节律控制 vs 心室率控制,今后的发展谁主沉浮,导管消融,药物治疗,目前一线治疗,唯一可以根治,？,谢谢,

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