第十二章第七、八、九节肺炎

1、儿 科 学 （Pediatrics）,第十二章呼吸系统疾病 第八节 肺炎,儿科教研室,肺炎,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: 1、肺炎的分类、临床类型、 2、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗 3、心力衰竭的诊断标准 熟悉: 1、支气管肺炎的病理生理 2、支气管肺炎并发症的治疗 3、几种不同病原体所致支气管肺炎 的临床特点,肺炎,教学重点与教学难点 重点: 1、肺炎的临床表现与重症肺炎特点 2、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗 难点:心力衰竭的诊断标准 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学,概述,概念：由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。 临床特点:发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音。 儿科常见病,冬春季节多。 营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生， 小儿死亡占第一位.,肺炎的分类,病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 (pathology) 间质性肺炎 毛细支气管炎 病因分类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 (etiology) 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 过敏性肺炎 真菌性肺炎 非感染病因所致肺炎 吸入性肺炎,肺炎的分类,病

2、程分类 急性（1个月内） (duration) 迁延性（1-3个月） 慢性（3个月以上） 病情分类 轻症：呼吸系统症状为主 (situation) 无全身中毒症状 重症： 除呼吸系统受累外 其它系统亦受累 全身中毒症状明显,肺炎的分类,临床表现是否典型分类 典型性肺炎 非典型性肺炎 发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎(CAP) 院内获得性肺炎(HAP),典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、 军团菌、病毒性肺炎 严重急性呼吸道综合征（sever acute respiratory syndrome SARS）,支气管肺炎,病因 细菌(Bacteria) 病毒(Virus)-mainly 支原体(Mycoplasma) 衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等subordination 感染途径 经呼吸道-mainly 经血行- subordination,细菌性肺炎,肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团菌,支气管肺炎病因,细菌和病毒。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国

3、家以细菌为主,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。 当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。 细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，可累及肺泡。,病原体,毒素,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,支气管黏膜充血，水肿,肺气肿肺不张,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,CO2潴留,缺O2,毒血症,换气功能障碍,呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变,支气管肺炎的病理生理,呼吸功能不全,通气和换气障碍PaO2PaCO2SaO2 呼吸衰竭： PaO260mmHg PaCO250mmHg SaO285%,病理生理,低氧血症 PaO2 SaO2 呼吸功能不全 发绀 SaO250g/L 高碳酸血症 PaO2 PaCO2 SaO2 呼吸衰竭 PaO250mmHg SaO285% 呼吸辅助肌参加呼吸,水电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 低钠血症 ：缺氧和CO

4、2潴留肾小动脉痉挛水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症,循环系统,心肌炎 心力衰竭 及微循环障碍、休克甚至DIC 病原体和毒素中毒性心肌炎 心力衰竭 缺氧肺小动脉痉挛肺动脉高压,中枢神经系统改变,缺氧和CO2潴留PaCO2和H + 血与脑脊液PH值，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加； 严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、ATP生成和Ha-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿 病原体毒素脑水肿,消化系统改变,低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状， 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。,临床表现,主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状,主要体征 呼吸增快 发绀 肺部罗音,临床表现,轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症 主要症状：发热 咳嗽 气促 全身症状 体征： 呼吸增快 发绀 肺部较固定的中、细湿罗音,临床表现,重症 除呼吸系统外，尚累

5、及其它系统 循环系统： 心肌炎 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 DIC: 抗利尿激素异常分泌综合征,重症肺炎,循环系统 神经系统 消化系统 DIC 抗利尿激素异常分泌综合症,循环系统,心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。 心力衰竭表现为：呼吸突然加快，60次/分。 心率突然180次/分。骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。,神经系统,轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。,消化系统,轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。,并发症,脓胸 脓气胸 肺大泡,并发症,脓胸（empyema) 多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大肠杆菌次之。 表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。 患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积

6、液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出脓液。 X线检查早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位,并发症,脓气胸（pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。 突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。 患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。 立位X线可见液平面。,并发症,肺大泡（bullae)多由金黄色葡萄球菌感染引起。 可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。 体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。 X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。,辅助检查,1、白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。 2、四唑氮蓝试验（NBT） 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NB阳性细胞增多。正常值10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。 3、C反应蛋白（CRP） 细菌感染

7、时，血清CRP浓度上升。,X线检查,早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。 。 并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。,X线检查,男性，2岁，发热2周，咳嗽、痰鸣1周。体检：双肺中量湿罗音，右肺为甚。 诊断：支气管肺炎,诊断,典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。,鉴别诊断,急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。 肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。 支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症 支气管哮喘,治疗,原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 一般治疗、 病原治疗、 对症治疗 糖皮质激素治疗 并存症和并发症的治疗 其它治疗,（一）一般治疗,保持室内空气流通，室温（18-20C）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素

8、、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。,（二）病原治疗,药物选择 使用原则 治疗疗程,（三）对症治疗,1、氧疗 2、保持呼吸道通畅 3、腹胀的治疗 4、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗 5、心力衰竭的治疗 吸O2、镇静、强心、利尿 6、纠正水、电解质与酸碱平衡,（四）糖皮质激素的应用,作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。 适应症: 中毒症状明显； 严重喘憋； 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等 胸膜有渗出的病例 常用地塞米松，每日2-3次，疗程3-5日。,（五）并存症和并发症的治疗,对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。 对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流： 年龄小，中毒症状重； 脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者； 张力性气胸。 肺大泡一般可随炎症的控制而消失。,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,多见于2岁以内，尤以2-6个月婴儿多见， 常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳、低-中度发热，呼吸困难。 喘憋为突出表现，2-3天后病情

9、可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。,腺病毒肺炎,本病多见于6个月-2岁小儿， 急起稽留高热， 萎靡嗜睡，面色苍白， 咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。 肺部体征出现较晚 。 累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。,葡萄球菌肺炎,多见于新生儿及婴幼儿， 患儿起病急，病性重，发展快 多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热； 中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难； 肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音， 可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。 患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。,支原体肺炎,临床常有发热、热型不定， 热程13周； 刺激性咳嗽为突出表现， 年长儿咽痛.胸痛.肌肉酸痛 肺部体征不明显 婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。 部分患儿有多个系统病变表现，,例1 男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39.5，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。鼻洗液免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎？,A 本病多见于6个月-2岁小儿 B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎 C 起病急骤，体征较早出现 D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状 E 本病可有胸膜炎，部分患儿有支气管扩张，肺纤维化等后遗症,作业及思考,例2男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39.5，呼吸65次/分，心率170次/分，气管左移。X线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。最可能的诊断是,A 支原体肺炎 B 腺病毒肺炎 C 真菌性肺炎 D 金黄色葡萄球菌肺炎 E 肺炎球菌肺炎,

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