外科护理学-肝胆胰疾病病人护理

1、第十六章 肝胆胰疾病病人的护理,第一节 门静脉高压病人的护理,目 录,概念 解剖生理概要 病因 病理 临床表现 治疗 护理措施 急性出血期的护理 三腔管的护理 术后护理 健康教育内容,门静脉高压,一.门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血淤滞，引起门静脉系统压力增高，继而出现脾大及脾功能亢进、胃底食管静脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现的疾病。 门静脉压的正常值：13-24cmH2O，平均值为18cmH2O.门静脉压增高时，压力可以达到30-50cmH2O 肝炎后肝硬化所致的肝内型门静脉压升高症，在我国最为多见。,门静脉压增高的病理生理变化,1脾大、脾功能亢进：门静脉压增高，造成脾静脉回流受阻，脾脏充血肿大，久之脾内纤维增生，脾脏破坏血细胞的功能增加，可致不同程度的脾功能亢进 2交通支扩张：门、腔静脉间的交通支扩张，其中，胃底、食管下端交通支曲张最显著 3腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种原因促成腹水形成。,护理评估,（一）健康史 询问病人有无肝炎、肝硬化、血吸虫病史，对于门静脉

2、高压症上消化道出血的病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱因。,（二）身体状况 门静脉高压症的临床表现,脾肿大、脾功能亢进 早期即可出现脾肿大 脾功能亢进可表现为血液中红细胞、白细胞和血小板均减少 2.呕血和黑便食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，出血量大，是门脉高压症最凶险的并发症。病人呕吐鲜血，排出柏油样黑便。由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致血小板减少，出血难自止。大出血可引起肝组织缺氧，容易诱发肝性脑病,门静脉高压症的临床表现,3.腹水 是肝功能严重受损的表现。腹胀、移动性浊音。4.其它 肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痣等。,腹壁浅静脉曲张,蜘蛛痣,由于门静脉压增高导致的食管胃底下段静脉曲张,门静脉高压症的辅助检查,血常规检查全血细胞计数减少，白细胞计数降至3109/L以下，血小板计数减至7080109/L以下肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长 B超 食道钡餐,治疗原则,外科治疗主要是预防和控制急性食管、胃底静脉曲张破裂出血，其次是解除或改善脾脏肿大及脾功能亢进和治疗顽固性腹水。根据病人

3、具体情况，采取手术或者非手术治疗。,手术治疗适应症；上消化道大出血，顽固性腹水，脾功能亢进,门静脉高压症的治疗,非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人,门静脉高压症的治疗,护理诊断,1恐惧：与大量呕血、便血及病情危重有关。 2体液不足：与胃底、食管下段曲张静脉破裂出血有关 3体液过多：与肝功能损害导致低蛋白血症、腹水有关。 4营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、胃肠消化功能不良、出血等因素有关 5潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成。,门静脉高压病人的护理,心理护理：安慰鼓励患者，减轻焦虑、恐惧情绪。帮助病人树立信心。 休息与活动：术前充分休息，必要时卧床，降低肝脏的代谢率，减轻肝脏负担，保护肝脏。避免劳累。 改善营养、保护肝脏：根据病情知道饮食。 急性出血期护理 三腔二囊管压迫止血的护理（重点） 分流术前准备 健康指导,饮食护理,急性出血期的护理,密切观察病情变化：意识、生命体征、CVP、尿量、水电解质及酸碱平衡情况。 一般护理：休息、心理护理、口腔护理等。 恢复血容量。 止血的护理：局部灌洗、药物止血、三腔管压迫止血。 预防肝性脑病。 做好紧急手术止

4、血的准备。,三腔二囊管的护理,置管前准备：主要检查三腔管。做好标识。 置管时护理：充分润滑、动作轻柔，确认插入后，胃囊内注入空气150-200ml，用止血钳夹住管尾防止气体溢出。管端牵引重量0.5kg重物，抽取胃液，若仍有出血，再向食管囊内注入空气100-150ml。同时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流。 置管后护理： 取头侧位，保持呼吸道通畅，防止误吸；保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间每12小时放气10-20分钟，避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死。观察记录引流液的色和量，判断止血效果。床边备剪刀，防止气囊上升阻塞气道引起困难和窒息。拔管：置管时间不易超过3-5日，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而糜烂、坏死。出血停止48-72小时可以考虑拔管，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊后胃囊），观察12-24小时无出血，让病人吞服液体石蜡30-50ml，缓慢、轻巧地拔除三腔管。若压迫48小时后仍有新鲜血抽出，应备好紧急手术止血的准备。,重点！,三腔二囊管示图,三腔二囊管的护理,置管前准备：主要检查三腔管。做好标识。 置管时护理：充分润滑、动作轻柔，确认插入后，胃囊内注入空气150-200

5、ml，用止血钳夹住管尾防止气体溢出。管端牵引重量0.5kg重物，抽取胃液，若仍有出血，再向食管囊内注入空气100-150ml。同时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流。 置管后护理： 取头侧位，保持呼吸道通畅，防止误吸；保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间每12小时放气10-20分钟，避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死。观察记录引流液的色和量，判断止血效果。床边备剪刀，防止气囊上升阻塞气道引起困难和窒息。拔管：置管时间不易超过3-5日，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而糜烂、坏死。出血停止48-72小时可以考虑拔管，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊后胃囊），观察12-24小时无出血，让病人吞服液体石蜡30-50ml，缓慢、轻巧地拔除三腔管。若压迫48小时后仍有新鲜血抽出，应备好紧急手术止血的准备。,重点！,分流术后护理措施,病情观察：神志、生命体征、胃肠减压引流、腹腔引流等情况。 保护肝脏：吸氧、避免有损肝脏的药物。 卧位与活动：分液术后48小时内平卧或低坡卧位；23日后改半卧位，卧床1周，防血管吻合口破裂出血。 饮食：逐步过渡为正常饮食，保证热量供应，分液术后病人限制蛋白质和肉类摄入，避

6、免粗糙刺激性食物。 观察和预防并发症： 肝性脑病 静脉血栓形成,健康教育内容,注意休息，避免过劳。 饮食指导及防便秘。 注意自我保护，防止出血和外伤。 遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。 保持心情舒畅，避免情绪波动而诱发出血。,原发性肝癌的护理,原发性肝癌：简称肝癌。是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，以东南沿海地区多见，发病年龄在4050岁，男女比例为2：1。,解剖生理1、肝是人体最大的实质性器官，重约12001500mg。2、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中线达到左肋部。3、肝的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间，与膈肌相贴附。下界与右肋缘平行。左肝的下缘可在剑突下触及。,生理功能1、分泌胆汁 2、代谢功能 3、解毒功能 4、制造凝血因子 5、防御功能 6、调节血液循环量 7、肝脏的再生能力,肝癌的原因： 1、肝硬化2、病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型3、黄曲霉素：4、环境污染：水源污染等5、其他因素：比如亚硝酸类物质、烟酒、营养、遗传等。,肝癌的大体病理分型： 结节型：最常见，多伴有肝硬化 巨块型： 弥漫型：肝癌按照组织学类型分型： 肝细胞型：我国9

7、1.5%的患者是肝细胞型。 胆管细胞型 混合型,转移途径血行转移 肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见。种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。,临床表现： 1、肝区疼痛：首发症状，多为持续钝痛、刺痛胀痛，以夜间或劳累后加重。肝癌结节坏死破裂时，可引起腹腔内出血，病人突然右上腹剧痛，有急性腹膜炎和腹腔内出血的表现。 2、肝大：中晚期病人的主要体征。肝脏进行性肿大，质地坚硬，边缘不规则，表面凹陷不平，呈大小不等的结节或巨块，伴有压痛。癌肿位于肝右叶顶部会使膈肌抬高，肝浊音界上升。 3、全身和消化道症状：早期不易重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退和腹胀。部分病人伴有恶心、呕吐发热。晚期贫血、黄疸、腹水、皮下出血。,诊断要点 1、血清甲胎蛋白（AFP）测定：是最简单而确诊率高的诊断方法。 2、B超检查：是肝癌定位检查方法的首选，诊断率达90%。 3、CT和MRI检查：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小

8、、周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除有重要价值 4、肝穿刺针吸细胞学检查： 5、选择性腹腔动脉和肝动脉造影：诊断正确率95%,其他检查剖腹探查：怀疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能确诊时，如病人情况允许，应进行剖腹探查，争取早期诊断和手术。,处理原则： 1、手术治疗：是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。手术方式有：肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。也可以进行肝脏移植，肝源少，价格高。2肿瘤消融：适用于瘤体较小而不能或不宜手术切除的患者。简便创伤小。 3经肝动脉和门静脉区域化疗： 4其他：放疗,护理诊断与护理问题1、疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加有关。 2、焦虑和恐惧 3、营养失调 与肝功能减退、营养摄入不足、消化和吸收障碍有关。 4、知识缺乏 缺乏相关知识。 5、潜在并发症 出血、休克、腹水、肝性脑病、腹腔感染等。,护理措施一）一般护理：改善营养状况、维持体液平衡、疼痛护理、其他。心理护理：了解病人饮食、睡眠、精神状态。分析评估，进行心里疏导。二） 病情观察：术前、术后 三）治疗配合:保肝治疗、改善凝血功能、预防肝性脑病、预防感染、引流管护理、经肝动

9、脉和（或）门静脉区域化疗的护理。,术后护理 1、全麻清醒后去枕平卧6小时，如无禁忌可垫枕头，避免剧烈咳嗽和过早活动。 2、安排安静舒适的环境，术后重视疼痛的护理。 3、半肝以上切除者，需间隔给氧34天。 4、严密观察生命体征、尿量、神志、切口、血氧饱和度，注意有无内出血现象。 5、加强各种管道的护理： 6、对伴有腹水和水肿的患者，应监测电解质和血清蛋白水平，记录24小时出入量、体重和水肿的程度。 7、加强基础护理。 8、做好心理护理和健康教育。,介入治疗的护理介入治疗：是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局限疗法。是非开腹手术治疗肝癌的首选方法。 1选择性肝动脉灌注治疗：通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注。这样可是局部药物浓度提高，延长药物与病变解除的时间，减少全身用药的量。2选择性肝动脉栓塞：通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。相当于把肿瘤饿死。3选择性肝动脉化疗栓塞：经导管既给化疗药又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。,介入治疗的护理1、做好介入前的常规检查，比如心电图及肝肾功能等检查等2、术前要做碘过敏试验，腹股沟区备皮，术前禁食4小时。3、做好解释工作，消除病人紧张、恐惧心理。4、介入治疗后的护理：1）预防出血2）导管护理3）栓塞后综合症的护理4）并发症的防治,【健康教育】 1、注意防治肝炎，不吃腌制食品。 2、对乙型肝炎和肝硬化者要定期检查，以早发现，早治疗。 3、合理饮食，增强营养，增强机体对手术的耐受力。 4、适当活动，注意休息，定期复诊。,病例讨论:男性，48岁，有慢性肝炎病史，近两个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可触及质硬结节，有触痛，血红蛋白90g/L，诊断为肝癌。行肝动脉化疗术。病人主诉很担心自己的身体状况。请分析下列问题： （1）诊断肝癌常用的辅助检查有哪些？ （2）写出目前病人可能有的护理诊断有哪些？ （3）肝动脉导管化疗的术前、术后护理要点是什么？,第三节胆道疾病病人的护理,胆道系统解剖生理概要,

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