高危儿早期干预的规范化应用

1、高危儿早期干预的规范化 应用温州医科大学附属第二医院 儿童康复医学科 陈 翔 *高危儿的早期干预内 容概 念高危儿的早期筛查*一、高危儿概念 高危儿（又称高危新生儿）是指在胎儿期、分 娩时、新生儿期受到高危因素的危害，已发生 或可能发生危重疾病的新生儿。 绝大多数高危儿能完全健康生长发育，部分高危儿 视疾病危重程度可能以后有运动障碍、语言发育障 碍、智力低下、自闭症、癫痫、学位异常等。 高危因素包括：早产、窒息、黄疸、低出生体重、感染、产伤等。*二、高危儿如何早期识别？ 具有高危因素 婴儿早期（大多数6月 ） 无明显或近有轻微的粗大运动落后、肌张 力增高、自发运动异常或姿势异常 新生儿神经行为学（NBNA）测试35分*围围生期高危因素 脑瘫与产前、产时、生后多个环节的高危因素有关（推 荐强度A级）。 脑瘫发生的直接原因是严重的脑损伤和脑发育异常（推 荐强度A级） 对存在脑瘫高危因素的高危儿，在适时恰当治疗的同时 ，应作好产前、生后脑损伤的常规影像学筛查，对高危 儿尤其存在脑损伤和脑发育异常的小婴儿，宜实施制度 性随访，早期发现异常临床表现，早期治疗，改善预后 （推荐强度A级）。*高危儿

2、早期康复干预预指证证 鉴于早期康复干预的重要性，同时避免过度医疗和加重 家长负担，建议针对高危儿的早期康复干预指证为： 1）存在脑损伤和神经发育不良的高危因素； 2）神经系统检查异常：如肌张力异常、姿势异常； 3）发育量表评测结果为边缘或落后； 4）全身运动（GMs）评估为痉挛同步性或不安运动缺乏 ；5）Alberta婴儿运动量表（AIMS）评估结果为小于5% 百分位。 符合其中两点或以上者，建议在专业康复医师或康复治 疗师指导下进行早期康复干预。 *三、高危儿应重点筛查什么？ 高危病史母亲因素、胎儿因素、胎盘因素 临床症状粗大运动发育、视听跟踪、睡眠、营养等 临床体检头围、肌力、肌张力、关节活动度、姿势、反射等 神经行为检测Gesell、Bayley、DST等 辅助检查头颅MRI或B超、BAEP、EMG等*高危儿的评评定*方法一、全身运动评动评 估 (GMs) 脑瘫高危因素的新生儿（如早产儿、低出生体 重儿、围产期窒息、新生儿期中枢感染、新生 儿惊厥等）应在纠正月龄4月龄内在有条件的医 院接受两次GMs评估（第一次在纠正1月龄内， 第二次在纠正3月龄左右），以了解有无后期严 重神经发

3、育异常的可能性。（推荐强度：A级）*方法二、新生儿神经经行为测为测 定 自1994年以来在我国开展了新生儿神经行为测定（NBNA）的多中心、大样本的随机对照研究，目前已在国内妇幼机构、综合医院新生儿科、儿保科和康复科广泛应用，尤其在新生儿高危儿的预后预测有较好的特异性和敏感性（B级推荐）。*方法三、Alberta婴婴儿运动动量表 建议使用AIMS对高危儿运动发育水平及运动质 量进行监测（推荐强度A级）。 采用AIMS判断长期预后的价值不高，不建议使 用AIMS对粗大运动进行长期预后的判断（推荐 水平A级）。 针对婴幼儿的粗大运动发育，AIMS是一个可信 赖的、有效的监测工具，具有高的信度及效度 （推荐强度A级）。*方法四、高危儿影像学检查检查 (超声 )新生儿头颅B超可检测出较为明显的围产期脑损伤，是实用性临床 检测技术，对预测脑瘫有积极的意义（推荐强度A级）。对存在围产期高危因素、可能发生脑损伤的高危儿，应在生后1W内 尽早实施颅脑超声筛查。有异常者应酌情复查，观察病变结局，作 为预测脑瘫的参考指标（推荐强度A级）。头颅B超对早产儿有更高的检测价值，对34周的早产儿，应常规 性筛查，

4、并在住院期间每12周进行复查（推荐强度A级）。鉴于超声技术特点的限制，必要时应结合其他影像学检查做出更全 面的诊断（推荐强度A级）。*方法五、高危儿影像学检查检查 (核磁共振 ) 头颅MRI用于脑损伤患儿的检查有较好的诊断价 值，基于头颅B超在基层医院开展普遍，使用方 便，而MRI检查受条件限制、在基层医院开展尚 未得到普及，因此，对于疑脑损伤高危儿宜首 选头颅B超，B超结果异常者推荐头颅MRI检查（ B级推荐）。*五、高危儿应应如何干预预？*高危儿干预预方法*方法一、高危儿新生儿期体位性干预预 利用支撑物使早产、低出生体重儿保持良好的体位，且不限制肢体 的自由活动，可以改善姿势、屈肌-伸肌的协同发育（推荐强度A级 ）。俯卧位可以改善早产儿的氧饱和度，尤其是合并呼吸系统疾病的早 产儿。建议对于需要辅助供氧的早产儿，在持续心电监护的情况下 采取俯卧位改善血氧饱和度（推荐强度B级）。对于有胃食管反流的低出生体重儿，建议在密切监护下采取俯卧位 或左侧卧位（推荐强度C级）。新生儿在睡觉时避免俯卧位睡觉，采取非俯卧位睡觉的姿势（推荐 强度B级）。对于早产儿，推荐采用袋鼠式护理的方式降低疼痛反应、

5、维持身体 的稳态及增加舒适性（推荐强度A级）。*方法二、高危儿口面部运动动干预预 对口腔感觉-运动缺陷的患儿进行口腔运动训练 的效果缺乏循证依据（推荐强度D级）。 对言语发育障碍的患儿进行非言语口腔运动训 练的效果缺乏循证依据（推荐强度D级）。 建议在NICU对早产或患病的婴儿使用安抚奶嘴, 可以降低疼痛反应、缩短住院时间，但其长期 的效果未知（推荐强度A级）。*方法三、高压压氧治疗疗 高压氧国内外临床治疗已近30余年，主要用于 缺氧缺血性脑病、脑外伤等，但是，国内外高 压氧治疗脑性瘫痪存在很大争议，多数认为没 有明显疗效；因此，对于缺氧缺血性脑病足月 儿、脑外伤予以推荐（B级推荐） *方法四、水疗疗 目前国内外水疗治疗脑瘫、缺氧缺血性脑病等 疾病的疗效存在很大差异，大多数认为没有治 疗效果。基于缺乏多中心和大样本的临床研究 ，而且在水疗的使用方法等方面缺乏统一的标 准，因此，目前在高危儿的水疗方面不作强烈 推荐（C级推荐）。*方法五、高危儿的早期感觉觉和运动动干预预 对于高危儿是否进行补充性的感觉刺激、何时进行感觉刺激以及进 行何种类型的感觉刺激尚未定论（推荐强度D级）。早期康复干预

6、可以改善高危儿的认知（推荐强度A级）。部分研究表明早期康复干预治疗对于运动发育没有明确的影响，2 项循证医学性相关研究尚在进行中。目前循证研究依据不足，早期 康复干预治疗对于运动发育的影响尚不明确（推荐强度D级）。对高危儿实施出院后随访管理，并在专业人员的指导下由家长对高 危儿进行合理抚养，有助于改善高危儿的行为、父母的心理及部分 高危儿的运动发育（推荐强度A级）。 *方法六、针对针对 高危儿的家长长指导导 凡是存在早期干预指证的高危儿，应在专 业人员定期指导下，家长可以在日常生活 中参与干预（推荐强度A级）。*六、高危儿的随访访管理 对所有高危儿应进行长期、全面、规范的随访管理： 建议：6月龄以内每月或每两月随访一次 6月龄-1岁期间每三月随访一次 1-3岁期间每半年随访一次 3-6岁期间每年随访一次 根据实际需要可增加随访频度，随访内容包括生长发育 、各项神经学检查、早期筛查工具及相关诊断性评估工 具的运用（运动、语言、认知等）。 建议新生儿科、儿保科、神经科、康复医学科等以团队 式网络工作组的形式协同管理。（专专家共识识） *第二部分0-6月龄龄高危儿的早期筛查筛查 和早期干预预

7、*第一部分 筛查流程和内容*筛查适应症 高危儿筛查适应症：早产低出生体重儿、巨大儿重度窒息、缺氧缺血性脑病新生儿高胆红素血症新生儿颅内出血先天性感染产伤发育畸形*筛查流程1-3月龄3-6月龄新生儿期1、原始、姿势反射及神经系统评定 2、肌力、肌张力、关节活动度评定 3、日常生活能力评定 4、视、听筛查 5、新生儿行为测试 6、头颅MRI或颅超声 7、排除性疾病检查 血T3、T4、TSH 染色体筛查 血氨、血乳酸 尿三氯化铁 血Torch检查1、原始、姿势反射及神经系统评定 2、日常生活能力评定 3、肌力、肌张力、关节活动度评定 4、贝利发育量表1、粗大运动功能评定 2、原始、姿势反射及神经系统评定 3、日常生活能力评定 4、肌力、肌张力、关节活动度评定 5、头颅MRI 6、Gesell发育量表或 贝利量表*高危儿早期筛查内容高危因素辅助检查排除性诊断发育量表评定早期临床表现早期 筛查*高危因素 产前因素：如早产、极低体重儿、胎儿宫内发育受限、宫内感染 、 胎儿凝血功能异常、染色体疾病或先天畸形、多胎 妊 娠、产前出血、臀位产等。研究显示早产和低出生体重与脑瘫的发生具有明确的相关性，脑

8、瘫患儿中早产儿占一半左右。有研究认为，极低体重儿其脑瘫的发 病率是正常体重儿的40倍。 产时因素：围生期缺氧窒息、各种机械损伤所致的新生儿颅内出 血 产后因素：各种神经系统感染和胆红素脑病等。 *临床表现 新生儿期 生后哺乳及护理困难； 过分安静或易激惹； 出生时全身软弱无力，出现不自主运动 。*临床表现 婴儿期 运动发育迟滞：如：抬头、翻身、起坐、爬行等动作较同月龄婴儿明显延迟。可有不同程度的智力、视力、听力、言语等发育异常。 姿势异常：如头不能保持立位，四肢屈伸异常，躯干侧弯，卧位呈角弓反张，坐位呈“W”型坐姿，双下肢交叉呈“剪刀状”等。* 存在反射与运动反应异常：表现为原始反射持续存在，保护性反射与平衡反应缺如或出现迟缓等。 肌张力异常：如肌张力增高，肌张力降低，肌张力波动不定或不协调等 。*高危儿辅助检查 头颅MRI检查：发现脑内结构病变的首选方法 意义:为临床高危儿患儿提供确切的脑部病变的性质、部位和范围，对病因分析、指导诊疗、判断预后起重要作用 。 优点：MRI检查具有良好的软组织对比、高分辨率、无创伤性、无痛、无放射、可以多方位扫描，能够直观显示颅脑的形态学改变，检出率较高，且对脑白质病变的诊断优于头颅CT 。*高危儿辅助检查 头颅CT：反映了不同脑发育阶段脑损害的病理特点，头颅CT 影像形态学改变对于早期诊断脑损伤及评价临床疗效和 预后有一定价值。但是鉴于头颅CT的高辐射性，可能对发育中脆弱的 脑组织产

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