循证医学在icu的应用 —— 主要优缺点(chest译文,作者:jean-louis vincent)
8页1、CHEST 中文版 2005 年 2 月 第2 卷 第 2期循证医学在循证医学在ICU的应用的应用 主要优缺点主要优缺点Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP循证医学 (EBM) 是一种对大量已发表的数据进行评价并将其合理应用于患者的重要策略。然而,重症监护医学却缺少“金标准”的随机对照试验证据来支持 (或不支持) 治疗决策,而且,即使进行了较好对照的随机试验,我们仍面临很多未决问题。在过去的 5 y 里,一些临床试验得出一些正面结论,说明一些治疗措施能改善预后。在此,我们通过对过去几年间有关ICU患者治疗措施的重要研究结果进行讨论,列出EBM 在ICU领域应用的进展和限度。关键词关键词 数据分析 (data analysis); 随机对照试验 (randomized controlled trials); 败血症 (sepsis)专题报道专题报道循证医学 (evidence-based medicine,EBM),“负责、明确且明智地利用当前最好的证据,对各个患者的医疗作出决策” 1,已经成为现代医学的一个重要别称。在当今的医学世界,最新的技术在其传到我们
2、的医院时已经过时,科学论文在其发表在该月的核心期刊上时已经过期,EBM却能使我们的实践保持时效并发挥出作用,是一项不脱节地紧跟现有证据发展水平的工作。EBM 也不限于随机对照试验 (randomized controlled trials, RCTs) 和荟萃分析。虽然RCT 是证明一种措施或治疗的利或弊的最好证据,而当我们所感兴趣领域尚未进行过RCTs研究时,也可以利用其他形式的证据帮助解答面临的问题。因此,EBM 可以为医学上一些信息不全、有明显矛盾或质量不高的“灰色”领域提供帮助2,而且还可以帮助确定那些急需较高质量的研究实践领域,因此还起着指导研究的作用2。为何在重症监护医学领域以为何在重症监护医学领域以RCT为基础的证据如此少?为基础的证据如此少?Michand等3 对其所在的加拿大医院内科病房基于证据的主要治疗措施所占的比例进行了研究。据其报道,60% 以上的临床治疗决策是基于RCT 证据From the Department of Intensive Care, Erasme Hospital, FreeUniversity of Brussels, Brussels,
3、Belgium.Correspondence to: Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP,Department of Intensive Care, Erasme University Hospital,Route de Lennik 808, B-1070 Brussels, Belgium; e-mail:jlvincenulb. ac. be110专题报道的,不足7%的决策有证据表明另一种治疗方法比所选择的治疗措施更有效。然而在重症监护医学领域情况却有点不同,常缺乏 RCT 证据。几年前,比利时曾要求重症监护医学委员会考试参考人员列出 :基于RCT 证据,哪些已被接受的治疗措施能够减少ICU患者的病死率4。46位参考者大部分不能给出答案。他们最常引用的治疗措施是用于ARDS 的开肺方法5、早期营养支持和超正常的供氧。1999 年在布鲁塞尔举行的第19届国际重症监护和急救医学专题研讨会的与会者收到一份问卷6, 要求其列出所有前瞻性RCT清单,这些RCT要能从成人ICU患者病死率角度评价治疗措施的效果。调查是自主、自愿和匿名的。所列出的有效措施包括:心
4、脏干预 (即急性心肌梗死患者应用溶栓治疗或应用- 阻滞剂治疗),第二位的是对乙酰氨基酚过量患者应用N-乙酰半胱氨酸治疗。液体复苏和无创机械通气也位列其中。被列出的可能有害措施包括早期ARDS 患者应用生长激素、糖皮质激素,重症败血症患者应用一氧化氮合成酶抑制剂N (G) - 单甲基-L- 精氨酸,以及严重颅脑创伤患者应用糖皮质激素。此项研究证实,ICU 内所用的措施极少通过 RCTs 验证,对于已经实施的RCTs同样存在着概念方面的错误,尤其是很多被认为已经RCTs验证过的ICU措施实际上并无RCTs 证据。RCT证据缺乏可能有以下几个原因。首先,很多治疗措施实际上是为了救命 (例如呼吸衰竭患者进行机械通气,为急性失血患者输血,严重休克患者应用升压药物,高度心脏传导阻滞患者应用起搏器),且从伦理角度考虑是不能进行RCT 的。其次,ICU 患者的病因多种多样,很难显示出急性干预对远期预后的影响,这使得对重症患者人群进行RCT研究的设计所受到的限制情况很难得到改善。提高对重症患者特征的理解可能是一种解决方法,使接受研究的人群获得更有效地分组,从而减少了异质性以及疗效与不良反应可能发生重叠的
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