经脐入路腹腔镜腹部联合手术的体会－吉林医学杂志2010年第22期电子版最新阅读

1、经脐入路腹腔镜腹部联合手术的体会 来源：创新医学网010年第 22期电子版最新免费阅读马 冲，张 涛，吴 晶 (吉林大学中日联谊医院二部普外二科，吉林 长春 130021) 摘 要 经脐入路腹腔镜(术已成为当今微创手术的热点。它主要的优点是腹部无疤痕，患者痛苦小，恢复快。现今还主要局限于腹部单个器官简单手术的实施。本文通过我院开展的 3例经脐入路腹腔镜下腹部联合手术，其中 2例胆囊切除术联合斜疝修补术，1 例胆囊切除术合并阑尾切除术，总结体会经脐入路腹腔镜下腹部联合手术的切实可行、安全可靠。其最大的优点为腹部无疤痕，恢复快。关键词 经脐入路腹腔镜;胆囊结石;胆囊炎手术作为直接解除患者疾患的一种手段，其手术方法随着手术技术的改进也不断的改进，自从 1987年法国医师 例临床腹腔镜胆囊切除术，标志着微创外科时代的到来。从那以后“no 术一直为各辈外科医师所努力的方向，经脐入路腹腔镜(出现使无疤手术成为可能，但 腹部多器官脏器的报道甚少，腹部远距离脏器联合手术的实施则未曾有报道。我院于 2009年6 月8 月间先后实施了 2例经脐入路腹腔镜行胆囊切除联合斜疝修补术，1 例经脐入路腹腔镜行胆囊

2、切除联合阑尾切除术，手术非常成功，现将手术体会总结如下。1 临床资料般资料：3 例患者均为男性，年龄分别为 37、43、33 岁。术前经超声检查诊断为：3 例患者为胆囊结石伴慢性胆囊炎，其中1例患者伴左侧斜疝 2年，1 例为右侧斜疝 8个月，并且其伴发疝都为单纯性疝，1 例患者伴慢性阑尾炎 3年。3 例患者均无既往手术史及手术禁忌证。忌证：年龄60 岁老年患者;严重心肺功能障碍，不能耐受气管插管全身麻醉患者;有凝血机制障碍及出血倾向患者;妊娠患者;腹腔内严重感染及腹膜炎患者;腹腔内广泛而严重粘连患者;肝硬化及门脉高压患者;肥胖不宜建立人工气腹患者;脐部畸形、脐瘘、脐疝患者;瘢痕体质患者。术器械：普通腹腔镜器械，超声刀，钛夹。术操作过程：经脐入路腹腔镜行胆囊切除联合斜疝修补术：取脐下缘弧形边缘做 10 入气腹针，建气腹。盲穿法穿刺 10 于脐右上缘穿刺 8 上缘穿刺 5 3个 、6、9 点钟方向，呈“倒三角”分布。分别置入 10 声刀及 5 用超声刀分离粘连，显露胆囊及肝十二指肠韧带。按顺行胆囊切除法施术：用超声刀逐渐显露胆囊三角，切开胆囊管处浆膜，分离出胆囊管，用双重钛夹于近胆总管处双

3、重结扎胆囊管，左手抓钳夹持胆囊壶腹部，用超声刀切断胆囊管。分离出胆囊动脉，同法结扎后用超声刀切断。上提胆囊管远断端，距肝床 0.5 此由内下向外上侧逐步分离胆囊。胆囊床电凝棒严密止血。冲洗术野，检查无出血及胆漏，将切下胆囊暂放于肝床处。将腹腔镜器械转向右下腹(或左下腹)，探查右下腹(左下腹)可见疝囊颈为一圆孔由内下向外上延伸，将 50 左手抓钳抓起疝囊颈部腹膜，右手持针器 5持针器腹腔内打结闭合疝囊颈，缝合时注意勿损伤右(左)下方精索及精索静脉。从脐孔 6点处切口置入 5 住胆囊管处与腹腔镜一并移至腹部切口处，取出标本。不放置引流管，用可吸收线缝闭切口，重建脐部切口。经脐入路腹腔镜行胆囊切除联合联合阑尾切除术：胆囊切除与最后胆囊将腹腔镜器械转向右下腹，探查右下腹见阑尾与周围肠壁粘连，用超声刀小心分离粘连，见阑尾肿大粗长，用三重钛夹双重结扎阑尾根部，超声刀阑尾侧两钛夹间切断阑尾，超声刀沿阑尾系膜逐步切断阑尾系膜及阑尾动静脉。待阑尾全部游离下后，用抓钳抓起断端，经 8 查术野有无出血。2 结果3 例手术均顺利，无中转常规腹腔镜或开腹手术，手术时间为100、110、90 中出血少，术后患者恢

4、复良好，第 2天即可下地活动，无术后出血、胆漏、切口感染等并发症发生。患者脐部切口愈合良好。分别于术后第 7天、第 8天，第 6天出院。3 讨论自从美国约翰霍普金斯大学 004年提出自然腔道内镜术(1，人们就一直为腹部无疤痕手术的实施不断探索。2007 年 9月朱江帆等进行了三通套管经脐入路腹腔镜胆囊切除的可行性研究2首先提出了 至今逐渐被外科医生所接受，但由于受技术水平、操作者熟练程度的制约，其在腹部手术的运用还处于初级阶段，还只限于腹部单个脏器的切除，尚需进一步发展与改进。术作为一种微创手术，一种“术，其术后的美容效果、恢复状况、并发症情况被外科医生所认可，被广大患者所接受。同以往 优势在于：术操作难度大为降低。以往的 如经阴道、经脐联合胆囊切除术，需在脐部以外阴道处另做一切口，其操作距离远，操作麻烦，给患者造成的损伤并不比开腹手术小，且并发症较多，而且受到性别的限制;脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到 是胚胎时期人与母体相连的天然孔道，出生后便无生理功能，成为永远存留在腹壁上的天然“疤痕”。在“疤痕”处值做切口，即使术后留有轻微疤痕也很难看出;损伤小。

5、由于 脐部出生后便无生理功能，而传统的 入路为有功能的器官，例如胃、肠、阴道等，在这些器官入路难免会伤及这些器官，“顾此失彼”的术式是不可取的;术由于使用普通腹腔镜获得术野图像， 操作者能较容易地控制图像正位方向， 同时手术视野和清晰度更加符合腹腔镜外科医师的习惯。既往的 缺点为正位图像下难以控制图像，术野光亮度和图像清晰度远比腹腔镜差;器械可用现成普通腹腔镜器械，费用低，同 统的 就需要手术室的面积要大，而且增加额外的内镜支出，再者对其他器械的要求也非常高，现有的腹腔镜器械很难达到其要求，加上术后特殊护理，费用相当昂贵。而 者术后患者术后恢复快，出院早，减少了术后所需费用;降低切口相关并发症发生率，如切口疝、切口感染等,其他功能性空腔脏器入路，就增加了术后并发并发症的风险;其他：可减轻术后疼痛，减少术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量;术后恢复快。同样，其比普通腹腔镜也存在自身缺陷：器械碰撞。在脐部狭小范围内多器械操作难免发生器械冲突，这也是操作难度主要所在。这需要腹腔镜丰富经验以及长时间训练和适应过程;视野。往往被与之平行走向的操作器械所遮挡，很难确定操作器械的方向与活动幅度。这需要

6、娴熟的操作以及熟练操控器械技术;腹腔内打结、术后脐部切口的感染、脐部重建切口术后溃疡的发生也为手术的成功造成障碍。作技巧：严格手术适应证。尤其对于过度肥胖、年老、瘢痕体质患者应为禁忌;合理搭配器械入口位置。最好采用“倒三角”法，这样能使各器械间的角度得到最佳配置;熟练巧妙操作各器械，最好使各器械入腹长度得到优化，尽可能得到良好的视野和避免器械碰撞;使用超声刀。超声刀具有止血彻底、分离迅速、安全的特点;针对胆囊切除术，胆囊大的患者可先将胆汁吸尽后再行手术操作，减少不必要的麻烦;使用尖端可弯曲的 5 使用不同长度的器械，可减少体外控制手柄部位的相互干扰;一旦手术中出现术野大出血，应立即中转开腹;对于腹腔内打结，将其用于经脐人路手术具有重要意义。由于两把器械几乎处于平行状态，腹腔镜下打结较因难。但是，只要两把器械相互配合，尽管活动范围小，仍能完成方结。3 展望当今的时代是一个科技高度发展的时代，为我们奠定了一个坚实的技术平台。经成为当今微创手术的热点，但还处于初级探索阶段，正不断改进中，同济大学附属东方医院的朱江帆等使用改进的穿刺套管，取消了尾部的进气阀门，明显缩小了套管尾部直径，使器械操作

7、时的外部冲突大为改善4。另外，将普通直径 5 者可以用弯曲的抓钳、可弯曲内镜使腹腔内的视野扩大，有利于手术操作。手术范围也在不断扩大。有报道经脐入路腹腔镜结肠部分切除和胃袖状切除治疗病态肥胖症。对于 院成功开展的 3例患者所采用的经脐入路腹腔镜腹部联合手术，即经脐入路腹腔镜胆囊切除术联合斜疝修补术或阑尾切除术，术中无出血，无胆瘘、肠瘘，术后无切口感染，住院时间短，腹部无疤痕美容效果令人满意。此联合术式国内外尚未见报道，具有很大的的发展前景，但由于此操作技术要求较高，需具有丰富临床经验的外科医师方可进行。随着科学技术的进步，医师水平的提高，此术式手术理念将成为未来外科手术的主流，经脐入路腹腔镜之路会更宽广。4 参考文献1 N，K，B，et a to in 004，60(1)：114.2 r J. 007，21(10)：1898.3 007，7(9)：844.4 马颖璋，008，8(8)：759.5 ， 008，23(10)：1013.6 A，H，A，et a 008，18(10)：来源：创新医学网010年第 22期电子版最新免费阅读刘立群，张春波，王玉姝，赵 阳 (吉林省吉林市中心医院肾内科，吉林 吉林 132001)摘 要 目的：探讨对老年尿毒症透析患者进行持续质量管理的必要性，进一步提高生存质量，延长生命。方法：回顾性分析 70例老年尿毒症患者进行血液透析(血透)和腹膜透析(腹透)期间的临床资料。结果：老年尿毒症透析患者的生存质量与其心理状

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