新冠病毒肺炎诊疗方案与修订要点（试行第八版修订Word版）

1、新冠肺炎诊疗方案与修订要点（试行第八版 修订版）新冠肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）修订要点当前，全球范围内正在组织开展新冠病毒疫苗接种，接种疫苗后多数人员会产生新冠病毒特异性抗体。为进一步提高新冠肺炎诊疗工作的科学性、规范性和有效性，专家重点对新冠肺炎诊疗方案（试行第八版)相关内容进行了完善：一是明确提出新冠肺炎的诊断原则，即：根据流行病学史、临床表现、实验室检查等进行综合分析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新冠病毒疫苗者新冠病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新冠病毒疫苗者和既往感染新冠病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。二是在确诊病例诊断标准中更加强调新冠病毒核酸检测结果的重要性。将“实时荧光 RT-PCR 检测新冠病毒核酸检测阳性”与“病毒基因测序与已知的新冠病毒同源”两条诊断标准整合为“新冠病毒核酸检测阳性”。三是对抗体诊断适用对象进行了限定。在疑似病例诊断中，近期接种过新冠病毒疫苗者的相关抗体检测结果不作为参考指标；在确诊病例诊断中，抗体诊断仅适用于“未接种新冠疫苗者”。在此基础上，修订版诊疗方案对确诊病例的抗体诊断内容进行了简化，更加方便实

2、际操作。四是进一步强调了预防接种对疾病防控的重要性，指出“接种新冠病毒疫苗是预防新冠病毒感染、降低发病率和重症率的有效手段，符合接种条件者均可接种”。新冠肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼 吸道传染病，目前已成为全球性重大的公共卫生事件。通过积极防控和救治，我国境内疫情基本得到控制。由于全球疫情持续存在，我国仍面临疫情传播和扩散的风险。当前全世界正在开展新冠病毒疫苗接种，多数人员在接种疫苗后产生特异性抗体， 为进一步做好新冠肺炎诊疗工作，专家对新冠肺炎诊疗方案（试行第八版）相关内容进行修订，形成新冠肺炎诊疗方案（试行第八版修订版）。一、病原学特点新冠病毒（2019-nCoV）属于属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径 60140nm。具有 5 个必需基因，分别针对核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）4 种结构蛋白及 RNA 依赖性的 RNA 聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA 基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通过结合血

3、管紧张素转化酶 2（ACE-2）进入细胞。体外分 离培养时，新冠病毒 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和Huh-7 细胞系中分离培养约需 46 天。冠状病毒对紫外线和热敏感，56 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒， 氯己定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点（一）传染源传染源主要是新冠病毒感染的患者和无症状感染者， 在潜伏期即有传染性，发病后 5 天内传染性较强。（二）传播途径经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。接触病 毒污染的物品也可造成感染。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存 在经气溶胶传播的可能。由于在粪便、尿液中可分离到新冠病毒，应注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。（三）易感人群人群普遍易感。感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。三、病理改变以下为主要器官病理学改变和新冠病毒检测结果（不包括基础疾病病变）。（一）肺脏肺脏呈不同程度的实变。实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。不同区域肺病变复杂多样，新旧交错。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白

4、性渗出物及透明膜形成；渗出 细胞主要为单核和巨噬细胞，可见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内偶 见包涵体。肺泡隔可见充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。肺内各级支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见渗出物和黏液。小支气管和细支气管易见黏液栓形成。可见肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透 明血栓）和血栓栓塞。肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、 细菌和（或）真菌感染。病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化（肉质变）和肺间质纤维化。电镜下支气管黏膜上皮和II 型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、肺泡上皮细胞和巨噬细胞呈新冠病毒抗原免疫染色和核酸检测阳性。（二）脾脏、肺门淋巴结和骨髓脾脏缩小。白髓萎缩，淋巴细胞数量减少、部分细胞坏死；红髓充血、灶性出血，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；可见脾脏贫血性梗死。淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T 和CD8+T 细胞均减少。淋巴结组织可呈新冠病毒核酸检测阳性，巨噬细胞新冠病毒抗原免疫染色阳性。骨髓造血细

5、胞或增生或数量减少,粒红比例增高；偶见噬血现象。（三）心脏和血管部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，可见少 数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。偶见新型冠 状病毒核酸检测阳性。全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症； 可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。主要脏器微血管可见透明血栓形成。（四）肝脏和胆囊肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血， 汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高 度充盈。肝脏和胆囊可见新冠病毒核酸检测阳性。（五）肾脏肾小球毛细血管充血，偶见节段性纤维素样坏死；球囊腔内见蛋白性渗出物。近端小管上皮变性，部分坏死、脱落，远端小管易见管型。肾间质充血，可见微血栓形成。肾组织偶见新冠病毒核酸检测阳性。（六）其他器官脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失， 偶见噬节现象；可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死。睾丸见不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli

6、细胞和 Leydig 细胞变性。鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状 病毒。四、临床特点（一）临床表现。潜伏期 114 天，多为 37 天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉 减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫 综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受 累及肢端缺血性坏死等表现。但重型、危重型患者 病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。少数患者在感染新冠病毒后可无明显临床症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼 吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等

7、，多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。如果发生病情可在短期内急剧恶化。（二）实验室检查1.一般检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、 肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PTC）正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。2.病原学及血清学检查（1）病原学检查:采用 RT-PCR 和（或）NGS 方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新冠病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测阳性率，应规范采集标本，标本采集 后尽快送检。（2）血清学检查:新冠病毒特异性 IgM 抗体、IgG 抗体阳性，发病 1 周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存

8、时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。（三）胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。MIS-C 时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。五、诊断（一）诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等进行综合分析，作出判断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新冠病毒疫苗新冠病毒特异性抗体检测科作为诊断的参考依据。接种新冠病毒疫苗和既往感染新冠病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。（二）诊断标准1.疑似病例有下述流行病学史中的任何 1 条，且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中任意 3 条；或符合临床表现中任意2条，同时新冠病毒特异性IgM 抗体阳性（近期接种过新冠病毒疫苗不作为参考指标）（1）流行病学史发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前 14 天内与新冠病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼

9、吸道症状的患者；聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。（2）临床表现发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；具有上述新冠肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常 或减少。2.确诊病例。疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者:（1）新冠病毒核酸阳性；（2）为接种新冠病毒疫苗新冠病毒特异性IgM 抗体和IgG 抗体阳性；六、临床分型（一）轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。（三）重型成人符合下列任何一条:1.出现气促，RR30 次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000 米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2 进行校正:PaO2/FiO2 760/大气压(mmHg)。4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示 2448 小时内病灶明显进展50%者。儿童符合下列任何一条: 1.持续高热超过 3 天； 2.出现气促（2 月龄，RR60 次/分；212 月龄，RR50 次/分；15 岁，RR40 次/分；5 岁，RR30 次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型符合以下情况之一者:1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。七、重型/危重型高危人群（一）大于 65 岁老年人；（二）有心脑血管疾病（含高

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