医保基金监督管理条例

1、医保基金监督管理条例,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。一是医保基金使用违法行为情形多，欺诈骗保问题频发，现行法律规定比较原则，操作性有待增强，需要制定相对具体的监管措施；二是医保基金使用主体多，对其监管涉及多个方面，需要明确医疗保障等行政部门在医保基金使用监管、违法行为查处方面的职责权限，加强对基金使用的监管。三是医保基金使用行为不够规范，使用效率有待提高，为确保基金安全合理使用，需要规范医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等主体的医保基金使用行为。四是医保基金使用违法行为的处罚力度有待加强。目前违法行为处罚的主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款，需要综合运用多种处罚措施，加大对违法行为的惩戒力度。为解决医保基金使用监督管理中的突出问题，国家医疗保障局在听取有关部门、地方意见并向社会公开征求意见的基础上, 研究起草了医保基金使用监督管理条例（送审稿）。司法部会同国家医疗保障局对送审稿作了反复研究修改，形成了条例草案。该条例是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状

2、况，有力提升医保基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。,背 景,适 用 范 围,基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金适用本条例；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本条例；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。,第一章总则,第一条为了加强医保基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益,根据中华人民共和国社会保险法和其他有关法律规定,制定本条例。第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金使用及其监督管理。第三条医保基金使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。第四条医保基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条县级以上人民政府应当加强对医保基金使用监督管理工作的领导,建立健全医保基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医保基金使用监督管理能力建设,为医保基金使用监督管理工作提供保障。第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医保基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负

3、责有关的医保基金使用监督管理工作。第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传,并对医保基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。,第二章基 金 使 用,第八条医保基金使用应当符合国家规定的支付范围。医保基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制定本行政区域内医保基金支付的具体项目和标准,并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任

4、。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。,第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医保基金。定点医药机构应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医保基金,维护公民健康权益。第十三条定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务,直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条定点医药机构应当建立医保基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医保基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医保基金使用情况,及时纠正医保基金使用不规范的行为。,第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗

5、保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外,提供医保基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。,第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

6、参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医保基金的使用提出改进建议。第十八条在医保基金使用过程中,医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金。第二十一条医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。,第三章监 督 管 理,第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医保基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范

7、医疗保障经办业务,依法查处违法使用医保基金的行为。第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法,规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并定期修订服务协议范本。国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式,推广使用信息技术,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。第二十五条医疗保障行政部门应当根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医保基金使用行为,由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。,第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说

8、明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。,第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。第二十九条开展医保基金使用监督检查,监督检查人员不得少于2人,并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。第三十条定点医药机构涉嫌骗取医保基金支出的,在调查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医保基金结算。经调查,属于骗取医保基金支出的,依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医保基金支出的,按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用,由参

9、保人员全额垫付。经调查,属于骗取医保基金支出的,依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医保基金支出的,按照规定结算。,第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医保基金使用监督检查结果,加大对医保基金使用违法案件的曝光力度,接受社会监督。第三十五条任何组织和个人有权对侵害医保基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,

10、依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。,第四章法 律 责 任,第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况。第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。,第三十八条定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人；造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理

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