何选论文题目阐述病案首页存在的问题以及解决方法
5页1、何选论文题目:阐述病案首页存在的问题以及解决方法一、病案首页的内涵病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性,同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。二、病案首页存在的问题1.1基本信息部分基本信息部分为病人最基本的信息,漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有: 姓名:不准确,造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。年龄:年龄与出生日期不符,造成与身份证的出生日期不符。 婚姻:新生儿科患者填写为已婚。性别:妇产科患者为男性。 地址和联系电话:写到村、路、街、门牌号的为少数,为日后随访调查造成了困难。 身份证:是个难点,多数填写不全,多数因病人没有随身携带身份证的习惯,但这一项很有意义,可以避免病人为报销填写他人身份证号码,防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。1.2医疗信息部分不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理,尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清,对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现
2、在:入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。出院诊断:主要诊断选择不规范,不准确。未选择对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长,当前主要治疗的疾病作为主要诊断2,填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。院内感染情况不全或不明确部位,传染病漏报。出院诊断与病理诊断不相符。损伤及中毒:多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。患者做了手术而首页中手术栏目未填。手术切口概念不清。死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。其他部分信息:如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填。医师签名不规范、漏签、签名潦草。1.3ICD编码使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志,在国外许多国家ICD的用途大大超过我国,我国还单纯停留在疾病编码水平,且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益,ICD编码直接参与了医院和社会的管理。三、解决的相应对策2.1强化意识,提高思想素质人员素质的提高,有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质
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