特种设备事故调查处理【B4】
33页1、特种设备事故调查处理(四),2010年3月,第一部分:事故调查工作要求,第六讲 事故原因分析与责任认定,一、事故原因分析,规定第29条, 导则第31条,第32条。 (一)事故原因种类 根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度,事故原因划分为直接原因和间接原因。 根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度,事故的原因划分为主要原因和次要原因。,导则附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。 一般而言,与事故发生有多种原因联系,有直接的、间接的,又有主要的、次要的,这些都统称为事故原因。 2、直接原因,指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。 通常,直接原因与事故发生有直接因果关系。 3、间接原因,指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件,这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次,即事故的间接原因,主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。 通常,间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。,4、主要原因,指对事故发生后果起主要作用的事件或者
2、使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。 通常,主要原因既可能是直接原因,也可能是间接原因,或者二者兼有之。 5、次要原因,指除事故的主要原因外,对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。 如对违章行为不抵制;监督检查不及时、不仔细;安全教育不到位;防止事故的措施不当;工作不负责任,错过防止事故的时机等。,(二)事故原因的分析方法 1、导致事故发生的途径 一般而言,设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因,管理失误是造成特种设备事故的间接原因,也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图:,物人的因素,设备损坏,环境破坏,从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径:,人的不安全行为,设备的不安全状态,人的不安全行为设备的不安全状态,设备的不安全状态人的不安全行为,人的不安全行为设备的不安全状态,2、事故原因分析方法 目前国内外针对一些复杂的事故,常采用现代的技术方法进行调查分析,主要有因果分析图(又叫鱼刺图)、事件树分析法、故障树分析法等。,(三)分析原
3、则 在分析事故时,应采用技术分析、论证和鉴定等手段,通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认,找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。 通常先从直接原因入手,逐步深入到间接原因,经过对事故后果有影响的重要因素分析后,分清其作用程度的主次,找出事故的主要原因和次要原因,并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。,不同状态的爆炸能量比较 (1)压缩气体与压缩液体爆炸能量比较 压缩气体与压缩液体爆炸能量相比,相差较大数百到数万倍。下表为在不同压力下的压缩空气与压缩水的爆破能量之比。 (2)液化气体与压缩气体爆炸能量比较 以高温饱和水为例,其爆破能量计算式为: L =(i1-100) (S10.3115) 373G427Kgf.m 上表表明,在同等体积、同等压力条件下,饱和水的爆炸能量为干饱和蒸汽的10余倍。,气瓶气密性试验时爆炸残骸,液化石油气瓶遇火灾导致爆炸的残骸,液化石油气瓶残液处理不完全 气密性试验时的化学爆炸残骸,液氨气瓶曝晒造成爆炸的残骸,不同爆炸状态的气瓶爆炸残骸,二、事故责任认定,规定第30条,导则第33条、第34条。 责任事故,
4、是指可以预见、抵御和避免的事故,但是由于人的原因,没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。 非责任事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这里需要指出的是,战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴。,(一)事故责任分类 所谓事故责任,是指与事故的发生有直接或者间接的联系,对事故的后果起着影响的行为和因素。 1、事故责任者,系指因违反法律规范而必须承担法律后果和责任的自然人或者组织,即责任单位或者责任人员。 2、在责任事故中,根据责任者的行为与事故发生后果的联系和对事故后果所起作用的程度,事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。,主要责任,责任者的行为与事故后果起主要作用的人员或单位。,次要责任,责任者的行为与事故后果起次要作用的人员或单位。,共同点是责任者的行为与事故后果都有联系。 不同点在于对事故后果的作用程度。,区别在于,主要责任和次要责任是根据责任者在事故中所起的作用,确定时, 一是从因果关系看,在因果关系链条中起支配作用的责任人负有自主要责任; 二是从职责范围看,职责明确程度越高
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