采血不良事件
22页1、.,急诊科,一起采血不良事件汇报,.,目录 contents,病例介绍,事件经过再现,原因分析,改进措施及落实,4,形成标准操作规范,总结,5,2,3,1,6,.,主 要 出 场 人 物,监4床 赵老太,监9床 李老太,护士 小盼,护士 小新,护士 小黄,护士 小美,医生 小辉,护士长 小黑,.,谁给监9床李老太抽的血?,我没抽,我也没抽,没下医嘱吧?我打是监4床打条码,没有监9床,我只给监4床赵老太抽了3管血,那怎么会有监9床的肌钙和BNP的结果?而且结果也不对,重抽!,.,检验科说监4床2个标本是同一个码无法上传报告,?,赶快报告护士长,见鬼了,赶紧调查!,问问夜班小盼吧,晚上没有给监9床抽血,监4床早晨急查电解质,没抽交给小新了,.,小美去检验科查看标本,晚上抽血条码没有打出来,从监护室电脑打出来的,应该是小美打印监9条码时,把昨晚小盼未打印出的已存储在打印机内的监4的条码一起带出,监9的肌钙、bnp电脑显示2条医嘱,所以小美打印出的条码以为是同一个人的所以一定是抽的监4的血,报的是监9的结果。,聪明,.,一、事件经过,21:30,8:00,9:00,9:38,9:40,10:5
2、5,11:15,14:30,监4床老赵前一日晚上有一医嘱,明晨急查电解质,护士小盼打印采血条码时打印机未出,遂在监护室打印出该条码,翌日晨,小夜因老赵未点完钾所以未采血而交于小新。监9床老李突然出现胸闷、气短、医生遂下肌钙、BNP化验,小办打印条码2张,交于小黄。,恰小新正给监4床老赵抽血,小黄送来抽血条码也是监4,于是给监4抽了2个黄管,一个紫管的血,通知陪送中心取血,询问办公班小美被告知已扫码,医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP,护士为其采血送检,监9床2个肌钙BNP结果差别巨大,无法报告;监4的2个钾钠氯条码一样,检验科通知科室无法上传结果。报告护士长小黑,大家开始分析讨论怪异事件。,护士小美到检验科查看标本发现监4床老赵有2个电解质标本,其中1个为补码,放免有监9床老李2个肌钙BNP标本,下午,小黑跑去放免跟主任交涉,删除错误结果,退掉监9床老李1次费用,医生查看肌钙BNP,结果与病情严重不符。询问被告知没人给监9采血,家属也诉无人给患者采血,小美也说未打其条码,.,.,.,.,二、病例介绍,监9床 李某某 女 74岁 住院号: 0000003071 现病史:缘于5小时前无
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