【医院病案管理】_病历质量与医疗质量管理
41页1、病历质量 与 医疗质量管理,一、病历书写的前世今生 二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措 四、电子病历情境下的临床思维训练,一、病历书写的前世今生 二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措 四、电子病历情境下的临床思维训练,1818年美国纽约市医院开始记录病历 1918年美国外科医师学会要求为所有病人进行病案记录 1921年北京协和医院开始记录并整理、储存病历,协和医院保存了自1921年建院以来的335万份住院病历,汇集了大量疑难杂症的原始资 料。协和的病历,字迹工整、文辞流畅、记录翔实、分析得当,既是历史的记录,更是鲜活 的教材。协和病案室是另类的医学图书馆,在这里可以了解孙中山、梁启超等名人的病情, 可以找到林巧稚、吴阶平等名医的笔迹,还有许多记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见 病例的病历,古雅简朴,却又汪洋恣肆。,病历载体:纸质、电子/纸质、无纸化 保存方式:纸质、微型胶卷、光盘、云存储、云备份 医生劳动:手写、手动、嘴动(录音、录像),200年的变迁,纸质手写病历 强化临床基础知识 训练临床诊断思维 展示个性书写特色,结构化电子病历 输入便捷、准确
2、规范 提高效率、方便科研 可质控、可监督,VS,一、病历书写的前世今生 二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措 四、电子病历情境下的临床思维训练,医疗质量管理,结构:基础质量管理(医疗权限、技术准入、管理制度) 过程:环节质量管理(医疗服务全过程) 结果:终末质量评价(评价医疗效果的优劣),4、分级护理制度; 5、值班和交接班制度 6、疑难病例讨论制度; 7、急危重患者抢救制度; 8、术前讨论制度; 9、死亡病例讨论制度;,医疗质量管理核心制度 1、首诊负责制度; 2、三级查房制度; 3、会诊制度;,病历质量,10、查对制度; 11、手术安全核查制度 12、手术分级管理制度; 13、新技术和新项目准入制度; 14、危急值报告制度 15、病历管理制度; 16、抗菌药物分级管理制度 17、临床用血审核制度; 18、信息安全管理制度,医疗质量管理核心制度,病历质量,医疗质量管理具体措施,医疗权限、技术和岗位的准入管理 患者评估管理:患者信息、医疗护理需求、医疗护理计划 单病种质量管理 临床路径管理 “三基”培训考核管理 医疗风险管理 医疗安全管理 医疗不良事件管理,病历质量 是
3、医疗质量的基础和灵魂 是落实医疗质量管理措施的重要抓手,一、病历书写的前世今生 二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措 四、电子病历情境下的临床思维训练,张孝骞教授常说,“病历是有历史意义的公共财富,不能看成 个人的小事而漫不经心,要对别人和后人负责”。,华山医院手外科顾玉东院士说,一份病史反映:医疗质量、教 学状况、科研水平、文笔功底、工作责任、服务态度;知识的 宽度、思维的深度、爱心的厚度。 郎景和院士说,从病历就可以看出一个大夫是否认真、细致、 负责。而病历最重要的是质量。质量包括基本的项目完整、格 式规范,也包括内容详实、记述准确、学术丰富,从描写讨论 到会诊分析,会使病历成为胜过教科书的活教材。,写病历对于医师就等于拉筋对于舞者、扎马步练套路对于武者、吊嗓 子对于歌者。 写病历其实是锻炼临床思维的过程,是强化基本功的过程,也是医生 锻炼临床能力的必由之路。 一支水笔哗啦哗啦一写56张A4大小的纸。一张纸写错3个地方,重 抄;少于5页,又是重抄。可是现在想起这种悲惨的经历,心里倒是 很有些感激和庆幸。 从书写病史中可以看到疾病的诊断思路,鉴别诊断,处理方法和疾病
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