2018年《肠外与肠内营养支持》课件资料
87页1、1 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分 在疾病的治疗中有不可替代的作用 最先由外科医生实施 也有人称它们为外科营养 包括肠内营养 enteralnutrition EN 和肠外营养 parenteralnutrition PN 外科营养 是继麻醉 消毒法 抗生素之后 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明 Dr JamesStevens 2 肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科 神经科 妇产科 小儿科 重症监护病房等多个领域 3 PN与EN的营养液均由中小分子的营养素组成 包括多种氨基酸 长链及中链脂肪酸 糖类 平衡的多种维生素 平衡的多种微量元素等营养成分 与普通的食物营养成分有根本的区别 它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化 加速创伤的愈合 促进正氮平衡 纠正酸碱和电解质紊乱 增强机体的免疫力 提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用 4 肠外营养 parenteralnutrition PN 即静脉内营养 intravenousnutrition 指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式 根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式 采用前者时称作
2、部分肠外营养 partialparenteralnutrition PPN 采用后者时称作完全肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 5 肠内营养 enteralnutrition EN 是指经胃肠道用经口喂养 oralfeeding 或管饲 tubefeeding 的方法来提供代谢需要的营养基质 substance 及其他各种营养素的营养支持方式 广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭 软饭 半流质 流质等医院常规膳食 各种治疗膳食 试验膳食和代谢膳食等 6 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品 7 1992年4月8日 历史将记住这一天 蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人 周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录 8 肠外营养 一 PN的适应症 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍1 广泛小肠切除术后 短肠综合征 2 小肠疾病3 放射性肠炎4 严重腹泻5 顽固呕吐 9 3 大剂量放疗 化疗或接受骨髓移植病人4 中 重症急性胰腺炎5 蛋白质热能营养不良6 高分解代谢状态
3、 如严重感染 灼伤 创伤7 炎性肠道疾病8 围手术期9 妊娠剧吐或神经性厌食10 七天以上不能进食者 10 营养支持促进肿瘤生长吗 近年来的一些研究证明 使用免疫营养物质 非但不会促进肿瘤细胞的生长 反而抑制其生长 取得了一定的抗肿瘤治疗的效果 可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂 S期细胞增多 有利于化疗 放疗的作用 11 二 PN支持的方法 PN分中心静脉营养 centralparenteralnutrition CPN 和周围静脉营养 peripheralparenteralnutrition PPN 即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注 12 周围静脉营养 PPN 营养液的渗透压不应太高 以避免对静脉造成损害 因此PPN配方应相应稀释 因此 为达到总的营养需要 营养液的体积较大 如果病人可耐受的液体总量 2000ml d 那么短时间 少于10d 给予PPN或PPN加EN是可以实现的 13 对于需长期PN支持 输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养 CPN 由于上腔静脉管径粗 液体流速快 血流量大 输入的液体很快被血液稀释 不引起对血管壁的刺激 常被选做CPN的
4、途径 14 经锁骨下静脉置入上腔静脉 经锁骨上静脉置入上腔静脉 经颈内静脉置入上腔静脉 15 三 肠外营养制剂肠外营养液的成分均由小分子营养素组成 非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供 一 糖类糖类中最易获得 最经济 且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖 也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一 但机体代谢 利用葡萄糖的能力是有限的 当供给过多或输入过快时 多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏 导致脂肪肝 故每天的供给量不宜 300 400g 葡萄糖约占总热量的50 60 16 二 脂肪脂肪的营养价值主要是供能 其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸 脂肪不能直接输入静脉 必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注 早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源 随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善 至20世纪60年代初 由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用 由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史 脂肪乳剂的剂量 成人每天约提供1 2g kg 体重 约占总能量的20 30 17 三 氨基酸1 氨基酸构成肠外营养
5、中的氮源蛋白质有20种氨基酸组成 分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分 现有的复方氨基酸溶液品种繁多 都按一定模式配比而成 如人乳模式 全蛋模式和必需氨基酸模式等 可归纳为两类 平衡型与不平衡型氨基酸溶液 复方氨基酸注射液 3AA 由3种氨基酸配制而成 L 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸复方氨基酸注射液 l8AA 由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液复方氨基酸注射液 20AA 由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 18 平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外 还应含有一定量的非必需氨基酸 必需与非必需氨基酸比例一般达到1 1 3时 能为机体有效利用 多用于单纯营养不良者的营养支持 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础 如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液 治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液 不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用 选用应视应用目的 病情等因素而定 19 2 个别氨基酸在代谢中的特殊意义随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高 个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调 较具代表性的如谷氨酰胺 glutamine Gl
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