心房颤动-内科讲课精编PPT课件

1、心房颤动目前的认识和治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍 心房颤动 目前的认识和治疗 背景发病机制房颤的分类节律控制心率控制预防血栓栓塞 一 背景 患病率 最常见的持续性心律失常患病率 正常人群的0 15 1 0 影响患病率的因素 随年龄增长而增高40岁的0 3 60 80岁的5 9 因器质性心脏病存在而增多 一 背景 危害性 常伴随的临床症状 心悸 胸闷 气短 头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因 尤其是老年人成倍增加死亡率 房颤的危害在增加 房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的1 1 5 JInternMed 2001 在美国 至2050年 房颤的估计人数Atrial研究提示未来50年房颤将增至560万 2 5倍 MayoClinic基于1980 2000年在Olmsted地区的房颤增长情况 如果保持目前的增长速度 估计至2050年将达1590万 是2000年的3倍 由于无症状性房颤的存在 上述数据仅是保守估计 未来50年房颤的估计人数 二 发病机制 多子波学说 心房基质的不均一性 引起多子波折返激动 要求 心房内同时

2、存在3个以上的微折返环 二 发病机制 诱发因素 房颤的诱发因素 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变 快速冲动 二 发病机制 发放冲动的心房局部病灶 肺静脉内 90 以上 其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉 Marshall韧带 二 发病机制 发生房颤的条件 心房 如同蓝子 扩大能同时容纳 个以上的折返环 折返环 如同苹果 小正常的心房能容纳 个以上的小折返环 二 发病机制 折返环的大小 折返环 波长 的大小 波长 不应期 传导速度长期房颤心房电重构 不应期缩短 折返环 苹果 变小心房 蓝子 能容纳多个微折返环 二 发病机制 心房的大小 心房越大 易发生房颤哺类动物中体积大者 心房大 房颤发生率高 二 发病机制 基因 ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP PITX2 SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关 但具体机制尚待进一步阐明 三 常用的房颤分类方法 2003年欧洲心血管病学会 ESC 和北美起搏和电生理学会 NASPE 心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准 建议采用临床分类

3、方法 初发房颤 initialevent 阵发性房颤 paroxysmalAF 持续性房颤 persistentAF 永久性房颤 permanentAF 国际统一的房颤命名和分类 房颤的临床分类法 房颤分类 2010年ESC房颤指南 房颤分为5类首发房颤 首次发现房颤阵发性房颤 持续时间 48h 可以自行终止持续性房颤 持续时间 7d持久性房颤 持续时间 1年永久性房颤 患者已处于适应状态首次增加了持久性房颤 又称长程持续性房颤 分类更加细致 便于临床管理 四 治疗 策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节三个主要策略 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞 四 恢复窦性心律 是理想的治疗终点之一选择的对象 持续性 非自行终止 阵发性房颤 经选择的慢性房颤 攀登终点 窦性心律 四 恢复窦性心律 药物治疗 转复并维持窦性心律的常用药物 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 c类 胺碘酮 索他洛尔总有效率 60 左右影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他 四 恢复窦性心律 药物治疗 其他药物 洋地黄 维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦

4、性心律 四 恢复窦性心律 药物治疗 WPW伴房颤的治疗 血流动力学稳定者 首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定体外直流电转复 四 恢复窦性心律 药物治疗 药物治疗的危害性 致心律失常作用 最大的危险性 发生的时期 增加药物剂量 药物治疗的滴定期 高危患者 器质性心脏病 尤其是充血性心衰建议 住院接受药物治疗 四 恢复窦性心律 药物治疗 药物治疗的优点 简便易行 一次性费用少 患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段 四 恢复窦性心律 体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法成功率 65 90 适用于 持续性房颤伴血流动力恶化者 一线治疗 药物转复失败者 150J体外电复律 四 恢复窦性心律 体外电转复 禁忌证 洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭因需要麻醉 应除外麻醉的禁忌症 四 恢复窦性心律 体外电转复 注意事项 恰当的抗凝治疗与R波同步放电并发症 很少发生 全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高 消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会 不

5、规则心律vs 规则心律心排量下降15 更明显的二尖瓣返流 五 控制心室率 重要性 60 40 20 0 Initial 1month 4months 8months AF120 AF70 AF76 AF70 Heartrate bpm 30 40 60 60 EF ImprovedEFin80 year oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrol PrimaryRx digoxinandpropranolol GroganM AmJCardiol 1992 69 1570 1573 五 控制心室率 重要性 药物钙拮抗剂 阻断剂洋地黄非药物希氏束消融 起搏外科迷宫手术 五 控制心室率 方法 五 控制心室率 药物治疗 治疗中的一个重要方面 即刻控制心室率的最有效方法 静脉用药 不伴有WPW者 维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者 受体阻滞剂最有效 经旁路前传的房颤者 应静脉注射普鲁卡因酰胺 五 控制心室率 药物治疗 长期口服用药 首选维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 疗效好于地高辛 对充血性心衰者 首选地高辛 部分患者

6、需要与钙拮抗剂和 受体阻滞剂伍用 五 控制心室率 消融阻断或改良房室交界区 对象 房颤伴快速心室率 临床症状严重 药物治疗无效 方法 消融阻断或改良房室交界区 植入永久性起搏器 五 控制心室率 消融或改良房室交界区 国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤 取得较满意的效果 开始放电 阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤 心室起搏 五 控制心室率 消融或改良房室交界区 Wood等总结21个临床结果 共1181例患者 97 为特发性房颤 观察19个参数 包括 生活质量 心室功能 运动耐量和就医次数等 结果 消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善 射血分数明显提高 P 0 001 年总病死率降低为6 3 年猝死率降低为2 0 射频消融阻断AVJunction 优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药 控制心室率 改善生活质量缺点起搏依赖永久AVB 失去其它新的治疗机会了 心率控制vs节律控制 理论上节律控制应优于心室率控制临床试验AFFIRM RACE PIAF和STAF等研究表明 节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制 AFFIRM 4060pts ratevsrhyth

7、mcontrol AFFIRM InvestigatorsNEnglJMed2002 347 1825 33 两组死亡率没有明显区别 但维持窦律组死亡率有增加趋势维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用 控制心室率组可能更有优势本研究是在老年病人中进行的 该结果是否适合年轻人尚不清楚 AFFIRM 4060pts ratevsrhythmcontrol AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据 心率控制 优点消除急性血流动力学障碍改善心输血量提高生活质量 运动耐量预防心动过速性心肌病相对简单 便捷适合于老年 症状较轻或无症状的房颤患者 占房颤患者的60 70 不足房颤心律不适合年轻患者症状明显的患者新近发生的房颤合并心衰的患者 节律控制 优点恢复正常窦性心律预防心衰减少血栓栓塞 不足住院次数增加目前抗心律失常药物的局限有效性不足 无反应和耐药药物的副作用其它非药物治疗的局限导管消融成功率 外科手术治疗适合人群有限 症状较轻的老年房颤患者 包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者 室率控制治疗是合

8、理的治疗手段年青患者 特别是孤立性阵发性房颤患者 节律控制可能是较好的初始治疗方案2006ACC AHA ESC房颤指南 心率控制vs节律控制 决奈达隆 房颤药物治疗的新希望2010年ESC房颤指南 决奈达隆在控制房颤心室率 维持窦律 预防房颤再发 降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显 且其甲状腺 眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见2010年ESC指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的 A类用药 适用于合并急性冠脉综合征 慢性稳定性心绞痛 高血压性心脏病和心功能 级的房颤患者对于NYHA 级或不稳定的NYHA 级房颤患者 不宜服用决奈达隆 决奈达隆的特点 III类抗心律失常药物胺碘酮相似 但不含碘 没有甲状腺毒性 Dronedarone MW 593 O O O N CH2 3 C4H9 C4H9 C4H9 CH3SO2NH ATHENA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达24 Standardtherapymayhaveincludedratecontrolagents beta blockers and orCa antagonistand or

9、digoxin and oranti thrombotictherapy Vit Kantagonistsand oraspirinandotherantiplateletstherapy and orothercardiovascularagentssuchasACEIs ARBsandstatins Meanfollow up21 5months Months CumulativeIncidence 6 12 18 24 30 0 HR 0 76 p 0 001 Patientsatrisk HohnloserSHetal NEnglJMed2009 360 668 78 24 P 2x10 8 ANDROMEDA 在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高 决奈达隆的临床试验 EURIDIS ADONIS及DAFNE等研究表明 决奈达隆在控制房颤心室率 维持窦律 预防房颤复发 降低房颤患者的住院率及死亡率等有显效 其显著的优势在于其安全性 但其总体疗效劣于胺碘酮在直接对比决奈达隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中 决奈达隆的房颤复发率明显高于胺碘酮组 63

10、5对42 0 尽管决奈达隆的副反应发生率较低 六 预防血栓栓塞 房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15 20 与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4 9 6 9 发生率随年龄而增加房颤人群死亡率加倍 与血栓有关 背景 华发林抗凝作用荟萃研究 缺血性脑卒中发生率下降2 3病死率下降1 3复合终点事件下降1 2 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 由此确立了华发林抗凝治疗的重要性 背景 临床试验的荟萃分析结果 AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 华法林抗凝治疗的优点 适应证范围广泛高危房颤 房颤复律 瓣膜移植 深静脉血栓 肺栓塞等疗效肯定使用经验丰富监测手段成熟已经成为多种疾病的标准治疗 指南推荐级别高价格便宜 为VitK活性依赖性通过细胞色素P450系统代谢 影响因素多 食物 药物及其他治疗谱窄 INR在2 3之间 出血的风险抗凝监测 频繁抽血检查 患者的顺从性受影响剂量调整 华法林抗凝治疗存在的问题 由此造成的费用和不方便以及出血的风险 使很多房颤高危患者未用抗凝治疗 54 应用华法林的效益受众多因素的影响 NSAIDs nonsteroidalant

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