小儿腹泻病的诊断治疗及090422概要
32页1、1983年8月毕业于昆明医学院医疗系 毕业后分配到昆明市儿童医院从事临床工作 现任内一科主任 云南省医学会传染病与寄生虫专科分会第四 五 六届学会委员 撰写的2篇医学论文被昆明市科学技术协会分别评为二 三等优秀科技论文 一项科研获昆明市科技成果三等奖 先后共撰写70余篇医学论文及病例报道 发表在省级和省级以上医学刊物 杜曾庆主任医师 小儿腹泻病的诊断 治疗及进展 昆明市儿童医院杜曾庆 腹泻病是一种多病因 多因素引起的疾病 为世界公共卫生问题 WHO把腹泻病的控制列为全球性战略 6个月 2岁婴幼儿发病率最高 是造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的主要原因之一 在我国 本病的死亡率已明显下降 但发病率仍然较高 且存在滥用抗生素 滥用静脉补液的问题 卫生部于1993年12月下发了 中国腹泻病诊断治疗方案 规范了腹泻病的诊断及治疗 一 诊断依据1 大便性状改变 呈稀状便 蛋花样便 水样便 粘液便或脓血便 2 大便次数比平时增多 二 病程分类1 急性腹泻病 病程在2周以内 2 迁延性腹泻病 病程在2周 2月 3 慢性腹泻病 病程在2个月以上 三 病情分类1 轻型 无脱水 无中毒症状 2 中型
2、轻度 中度脱水或轻度中毒症状 重型 重度脱水或有明显中毒症状 四 病因分类腹泻病分为感染性腹泻 非感染性腹泻两类 1 感染性腹泻 分为霍乱 痢疾 其他感染性腹泻 当病因明确时诊断为 肠炎 例如 鼠伤寒沙门氏菌肠炎 大肠埃希氏菌肠炎 轮状病毒性肠炎等等2 非感染性腹泻 分为食饵性腹泻 饮食性 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻 如乳糖不耐受 气候突然变化 腹部受凉肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱腹泻 五 临床诊断根据腹泻病程 大便性状 大便的肉眼和镜检所见 发病季节 发病年龄及流行情况 估计最可能的诊断 急性水样便 蛋花汤性便 多为轮状病毒或产毒性细菌感染 小儿尤其是2岁以内婴幼儿 发生在秋冬季 以轮状病毒性肠炎可能性较大 成人发生在5 6月份要考虑成人性轮状病毒肠炎 水样便或米汤样便 腹泻不止伴有呕吐 迅速出现严重脱水 要考虑霍乱 粘液脓血便 要考虑细菌性痢疾 如血多脓少 呈果酱样 多为阿米巴痢疾 此外应考虑侵袭性细菌感染 如侵袭性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎 积极做好病原学诊断 病原明确后应按病原学进行诊断 如菌痢 阿米巴痢疾 霍乱 鼠伤寒沙门氏
3、菌肠炎 轮状病毒性肠炎 真菌性肠炎 等等 非感染性腹泻可根据病史 症状及检查分析 诊断为食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 糖原性腹泻等 脱水程度 一般根据前囟 眼窝 皮肤弹性 循环情况和尿量临床表现综合分析判断 1 轻度脱水 失水量为体重的5 50ml 精神稍差 皮肤稍干躁 弹性尚可 眼窝和前囟稍凹陷 哭时有泪 口唇粘膜略干 尿量稍减少 2 中度脱水 失水量为体重的5 10 50 100ml 精神萎靡或烦躁不安 皮肤苍白 干躁 弹性较差 眼窝和前囟明显凹陷 哭时泪少 口唇粘膜干燥 四肢稍凉 尿量明显减少 3 重度脱水 失水量为体重的10 以上 100 120ml 呈重病容 精神极度萎靡 表情淡漠 昏睡甚至昏迷 皮肤发灰或有花纹 干燥 弹性极差 眼窝和前囟深凹陷 眼闭不合 双眼凝视 哭无泪 口唇粘膜极干燥 尿极少或无尿 可出现休克症状 脱水性质 根据水和电解质 主要是钠 的丢失不同将脱水分为等渗性脱水 血钠130 150mmol L 低渗性脱水 血钠150mmol L 3种 等渗性脱水临床最常见 六 治疗1 调整饮食 腹泻时进食和吸收减少 而营养需要量增加 肠粘膜损伤的恢复 发热时代谢
4、旺盛 侵袭性肠炎丢失蛋白等 如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良 并发酸中毒 以致病情迁延不愈影响生长发育 应强调继续饮食 满足生理需要 补充疾病消耗 以缩短腹泻病的康复时间 但应根据疾病的特殊病理生理状态 个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整 有严重呕吐者可暂时禁食4 6小时 不禁水 腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食 并每日加餐一次 共2周 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏 主要是乳糖酶 对疑似病例可暂停母乳喂养 给予无乳糖奶粉以减少腹泻 缩短病程 补充营养 2 预防脱水 纠正脱水 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因 合理的液体疗法是降低病死率的主要关键 1 口腹补液WHO推荐的ORS液可用于腹泻时预防脱水及轻 中度脱水而无明显周围循环障碍者 WHO给出了低渗ORS最终的治疗指南 2 静脉输液 适用于中度以上脱水或腹泻严重的患儿 输用液体的成分 容量和滴注时间必须根据不同的脱水程度和性质决定 同时要结合年龄 营养状况 自身调节功能而灵活掌握 补液量 累积损失量 轻度脱水约50ml 中度脱水50 100ml 重度脱水100 120ml 先按2 3量给予 继续丢失量用1 3 1 2张含钠
5、液 根据大便次数及脱水恢复情况进行评估 定输液种类 等渗性脱水补给1 2张含钠液 低渗性脱水补给2 3张含钠液 高渗性脱水补给1 3 1 5张钠液 定输液速度 原则上先快后慢 见尿补钾 一般8 12小时完成 对重度脱水患儿开始应快速输入等渗含钠液 生理盐水或2 1液 按20ml 总量不超过300ml 于30分钟至1小时内静脉输入 3 药物治疗 1 水样便腹泻患者 约占70 多为病毒及非侵袭性细菌所致 一般不用抗生素 应该合理使用补液疗法 选用微生态制剂和肠粘膜保护剂 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者 尤其是对新生儿 婴幼儿 衰弱患儿 免疫功能低下 和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗 轮状病毒性肠炎可选用a 1b干扰素或病毒唑 2 粘液 脓血便患者 约占30 多为侵袭性细菌感染 应根据临床特点 针对病原选用抗菌药物 再根据大便培养和药敏实验结果进行调整 菌痢 鼠伤寒沙门氏菌肠炎 大肠杆菌肠炎可选用第三代头孢菌素及第三代喹诺酮类药物 空肠弯曲菌肠炎 红霉素 弧菌或耶尔森菌 多西环素 SMZco 难辨梭状芽孢杆菌 万古霉素 阿米巴病 可选用灭滴灵 贾第鞭毛虫病 灭滴灵 隐孢子虫病 大蒜素 甲
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