人工流产后计划生育服务（首次（1个月）随访登记表）【2020版】
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人工流产后计划生育服务（参考样式）首次（1个月）随访登记表姓名 门诊号/病历号 随访日期 随访方式 1门诊 2电话 3 QQ或微信 4其他，详述 流产后出血时间 天，出血量与平时月经相比 1少于 2相似 3多于 4说不清月经是否恢复 1是，末次月经日期 年 月 日 2否是否恢复性生活 1是，流产后 天 2否目前采用的避孕方法 1宫内节育器 2皮下埋植剂 3长效避孕针 4复方短效口服避孕药 5男用避孕套 6女用避孕套7外用避孕药（栓剂、膜剂、凝胶） 8安全期 9体外排精 10女性绝育术 11男性绝育术 12其他，请详述 13未决定主要感受 是否继续使用 1是 2否，打算更换 （参见以上编码） 3否，先停用，暂未考虑好换用什么方法咨询指导意见 随访者签名 日期 - 1 -
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