危重患者血糖管理ppt课件.ppt

1、危重患者的血糖管理危重患者的血糖管理 目录 1 血糖相关知识 2 危重患者血糖管理 关于血糖 血糖的正常范围 影响血糖的因素 血糖个体化控制目标 专家共识部分解 读 血糖管理措施 血糖是指血清 或血浆 中的葡萄糖含量 糖的种类 单糖 葡萄糖 果糖 半乳糖 甘露糖 为六碳糖 葡萄糖是空 腹时唯一游离存在的六碳糖 双糖 蔗糖 麦芽糖 乳糖 海藻糖 多糖 淀粉 糖原 纤维素 其他 糖蛋白 蛋白聚糖 糖类的作用 人体主要的供能方式 主要包括糖原和葡萄糖 机体所需能量的50 70 来自糖代谢 与脂类形成糖脂 神经与细胞膜的重要成分 与蛋白质结合 糖蛋白 抗体 激素 酶类等 正常血糖调节 正常血糖波动范围 3 9 7 8mmol L 升血糖因素 糖摄入 糖原分解 糖异生 肾 上腺素 胰高糖素 GH 糖皮质激素 降血糖因素 糖分解 糖原合成 糖转换 胰岛素 血糖标本 1 标 本 来 源 毛 细 血 管 血 静 脉 血 动 脉 血 手 术 中 的 肝 胰 动 静 脉 血 2 不 同 标 本 测 得 值 有 差 异 静 脉 血 糖 毛 细 血 管 血 糖 全 血 与 血 浆 血 糖 血 浆 与 血 清

2、血 糖 快 速 血 糖 测 定 毛细血管血糖 耳垂 手指 足趾采血 毛细血管血成分与动脉血接近 血糖含量在清晨空腹时与静脉血基本相等 进食后2小时内比静脉血高 寒冷 水肿 血管痉挛或过度挤压影响结果 影响血糖的因素 影响血糖的因素 饮食 种类 量 加工方式 搭配 运动 运动时间 强度 脏器功能 肝 肾功能不全 消化吸收能力 某些内分泌腺功能低下 药物 口服药 口服降糖药 影响血糖的其它药 注射药 胰岛素 胰岛素类似物 其他药 影响血糖的因素 应激 E E B B D D C C A A 严重创伤 急性心肌梗死 脑血管意外 严重的感染大手术 以高血糖为 特征的糖代 谢紊乱 应激性高血糖的临床特征 多见于严重创伤 感染等危重病人 突出表现 病理性高血糖 糖耐量下降 分解代谢增加 负氮平衡 瘦组织群减 少 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定 应激性高血糖的危害 高血糖可以引起液体失衡 最终导致血流动力 学紊乱 降低免疫功能和增加感染 感染难以控制 高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用 高血糖病人有相对胰岛素缺乏 这样导致外周 组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 急性高血糖有

3、促炎效应 应激性高血糖的危害 以往认为 应激状态下的高血糖是正常现象 血糖不超过11 1 13 9mmol L不处理 当前的研究明确 应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因 素 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很 高的相关性 因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和 预后的辅助指标 应激性高血糖可导致 危重病人 无论有无糖尿病 高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍 可导致住院 更多的 治疗及药物 更长 留院时间 更多的 并发症和 感染机会 死亡率 增高 费用 大大增加 在ICU患者中 血糖失控相关死亡率明显高 于非ICU死亡率 危 重 患 者 的 血 糖 管 理 现 状 住院患者血糖失控相关死亡率 为什么血糖失控对 患者危害这 么大 我国研究显示 65 危重症患者存在血糖异常 危重患者血糖异常的变化 高血糖 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者 的死亡风险 高血糖 低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素 危重患者血糖异常的变化 应激性高血糖 以高血糖为特征的糖代谢紊乱 发生率 43 50 定义 以高血糖为特征的糖代谢紊乱 诊断 入院后随机测定两次 空腹血糖 6 9mmol

4、 L或 随机血糖 11 1mmol L 危重患者低血糖的危害 对机体不良影响远远大于高血糖 持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害 全身性 但对脑功能影响最为严重 可造成 烦躁 谵妄 昏迷 持续植物状态 死亡等 不良后果 低血糖增加危重患者的死亡风险 危重患者血糖的变化危重患者血糖的变化 血糖波动 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖 研究显示 不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关 血糖的波动 也同样影响血糖控制的效果 并对预后产生影响 而且是预测死亡率 更敏感的指标 当人体血液中葡萄糖浓度忽高 忽低时 非常容易导致组织细胞形态 和功能的损害 尤其大幅度变化时发生的低血糖 对机体的损害程度 远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间 血糖控制越严格 相伴而来 的低血糖风险越高 血糖变异度也相应增加 这样的结果可能抵消了 血糖控制带来的益处 血糖波动大可导致死亡风险增加 特别关注危重患者的血糖 高血糖增加了危重症患者的死亡风险 使患者 的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU患者死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具 危 重 患 者 血 糖 管 理

5、 的 新 推 荐 危重病患者 当持续高血糖 180 mg dL 10 0 mmol L 应开始胰 岛素治疗 不建议使用胰岛素强化对有或无糖尿病的患者进行严格的血 糖控制 不推荐使用胰岛素将患者的血糖控制在正常水平 推荐如果应用胰岛素治疗 目标血糖水平为 7 8 11 1 mmol dL AACE 美国临床内分泌医师协会 ADA 美国糖尿病协会 严密的血糖监测是控制血糖的前提 手术结束后5h左右血糖开始明显升高 监测血 糖应从此 时开始 一般Q1h Q4h测定 微泵使用RI时Q1h Q2h 测定 小提示 用量 24h胰岛素最多可用100u以上 不必 担心胰岛素是否过量 关键 及时测定血糖 必要时1 30min 防止 血糖降得过低 过快 血糖监测方法 末梢血糖监测 快速 操作简单 一般选择无名 指指尖两侧指甲角皮肤薄处进行采血 并尽量在同 侧同一手指采取 注意避开穿刺输液的肢体侧 静脉血糖 准确率高 连续性血糖监测 微创血糖监测技术 有良好的 准确性 一致性 能够提供连续动态的血糖数据 反映血糖波动趋势 弥补点测血糖的不足 并能够 对各个临床事件与实际血糖波动之间进行关联性分 析 糖化血红

6、蛋白监测 反应近1 2月血糖水平 血糖检测所采用标本的优先顺序为 动脉血 静 脉血 毛细血管血 以化验室检查为金标准 血糖控制方案 注 1 入科后测得 的第一次血糖为首次 2 应用胰岛素泵入 患者停用胰岛素一小 时以上测得的异常血 糖为首次 3 血糖超过 11 1mmol L 立即 通知医生并启动血糖 控制方案 4 一般病人血糖 3 9mmol L 颅脑 损伤患者血糖 5 6mmol L称为 低血糖 要通知医生 密切关注 启动低 血糖应急预案 不同临床状态下 血糖监测频次建议 血糖控制查对表 胰岛素治疗中的护理要点 应当密切监测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发 生 专家认为 血糖宁高勿低原则 认为血糖短时间内超过 11 2mmol l以上是允许的 但绝不能降至3 9mmol l以下 重症病人的营养支持中 葡萄糖常作为非蛋白质热量的主 要组成部分 葡萄糖的摄入的量与速度 直接影响血糖水平 一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d 营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高时 血糖应更快地降 至目标值 要增加血糖监测的次

7、数 采用连续血 糖监测更好 当饮食中断或减少时 胰岛素用量也要成比例 地减少 不论是静脉输注 管饲还是口服补充 葡萄糖 都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用 量 当给予大剂量皮质激素时 胰岛素用量应增加 发生血糖大幅波动时的处理 异常高血糖 胰岛素失效 静脉管路不通畅 其他含糖液体输入 微量泵故障 寻找原因及时处理 血糖控制过程中常见的问题 剂量配制不准确 注管道不畅如管线弯曲 折叠 监测结果误读如 H 读作8 观察不仔细 发现不及时 不能正确判断昏迷重症患者低血糖的表现 昏 迷患者误以为睡着了 缺少应急处理能力 发生血糖大幅波动时的处理 危险的并发症 低血糖 血糖 2 8mmol L 症状 寒战 全身大汗 心悸 心率 120次 分 饥饿感 头 痛 烦躁 谵妄 易怒 昏迷等 处理措施 立即停止胰岛素泵入并使用50 葡萄糖注射液20ml静 脉推注 10分钟后重测血糖 老年人反应性差 对胰岛素敏感 易发生低血糖 尤其夜间 因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严 注意昏迷重症患者低血糖的判断 严密监测血糖 危重患者血糖控制策略 在重症患者应激性高血糖管理问题上 目前提倡采用 安全 平稳 有效的血 糖控制策略 以期最大限度地获得血糖 控制带来的益处及较少的低血糖等不良 事件 小 结 住院患者血糖管理原则 个体化 安全 平稳 有效 对患者进行详细的评估 根据病情等情况制定个 体化血糖管理目标 根据情况制定血糖监测频率及时发现血糖波动情 况 发现血糖波动异常应综合分析 查找原因 针对 性处理 应特别关注危重患者的血糖 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好

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