深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)解读
43页1、 2008深静脉血栓形成的诊断和治疗指南外科学分会血管外科学组2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第二版 外科学分会血管外科学组2017深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第三版 外科学分会血管外科学组 DVT的主要原因 早期 主要临床表现 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀 疼痛等 体检患肢呈凹陷性水肿 软组织张力增高 皮肤温度增高 在小腿后侧和 或大腿内侧 股三角区及患侧髂窝有压痛 发病1 2周后 患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓位于小腿肌肉静脉丛时 Homans征和Neuhof征呈阳性 主要临床表现 Homans征 患肢伸直 足被动背屈时 引起小腿后侧肌群疼痛 为阳性 Neuhof征 压迫小腿后侧肌群 引起局部疼痛 为阳性 主要临床表现 严重的下肢DVT 可出现股青肿 是下肢DVT中最严重的情况 股青肿由于髂股静脉及其属支血栓阻塞 静脉回流严重受阻 组织张力极高 导致下肢动脉受压和痉挛 肢体缺血 临床表现为下肢极度肿胀 剧痛 皮肤发亮呈青紫色 皮温低伴有水疱 足背动脉搏动消失 全身反应强烈 体温升高 如不及时处理 可发生休克和静脉件坏疽 主要临床表现 慢性期可发生PTS po
2、st thromboticsyndrome 血栓后综合征 PTS是指下肢DVT6个月后出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现 包括患肢的沉重 胀痛 静脉曲张 皮肤瘙痒 色素沉着 湿疹等 严重者出现下肢的高度肿胀 脂性硬皮病 经久不愈的溃疡 发病率20 55 主要临床表现 肺动脉栓塞的临床表现 静脉血栓一旦脱落 可随血流漂移 堵塞肺动脉主干或分支 根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现 诊断 患者近期有手术 严重外伤 骨折或肢体制动 长期卧床 肿瘤等病史 有下肢肿胀 疼痛 小腿后方和 或大腿内侧有压痛 但当患者无明显血栓发生的诱因 仅表现为下肢肿胀或症状不典型时 易出现漏诊 误诊 诊断 临床可能性 低度 0 中度1 2分 高度 3 若双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 DVT的早期治疗 抗凝 普通肝素 剂量个体差异较大 使用时必须监测凝血功能 起始剂量为80 100U kg 之后以10 20U kg h泵维 每4 6小时根据 APTT 再做调整 使其延长至正常对照值的1 5 2 5倍 注意肝素并发症 a a Ca2 PL a a a a 凝血酶 XIIIa 凝血酶原 XIII 纤
3、维蛋白多聚体 a 单体 纤维蛋白原 a Ca2 Ca2 HMWKPK TF 组织因子 Ca2 TFPI a 胶原 肝素 ATIII 低分子肝素 出血不良反应少 HIT发生率低于普通肝素 使用时大多数患者无需监测 临床按体重给药 每次100U kg 每12小时1次 皮下注射 肾功能不全者慎用 a a Ca2 PL a a a a 凝血酶 XIIIa 凝血酶原 XIII 纤维蛋白多聚体 a 单体 纤维蛋白原 a Ca2 Ca2 HMWKPK TF 组织因子 Ca2 TFPI a 胶原 低分子肝素 ATIII 华法林 长期抗凝治疗的主要口服药物 治疗剂量范围窄 个体差异大 药效易受多种食物和药物影响 效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值 INR 治疗初始常与低分子肝素联合使用 建议剂量为2 5 6 0mg 天 2 3天后开始测定INR 当INR稳定在2 0 3 0 并持续24h后停低分子肝素 继续华法林治疗 a a Ca2 PL a a a a 凝血酶 XIIIa 凝血酶原 XIII 纤维蛋白多聚体 a 单体 纤维蛋白原 a Ca2 Ca2 HMWKPK TF 组织因子 Ca2 TFPI
4、a 胶原 华法令 TM PC PS 利伐沙班 直接Xa因子抑制剂 在国内 利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗 该药的33 通过肾脏代谢 轻 中度肾功能不全的患者可以正常使用 单药治疗急性DVT与其标准治疗 低分子肝素与华法林合用 疗效相当 推荐用法 前三周15mgBid 维持剂量为20mgQD a a Ca2 PL a a a a 凝血酶 XIIIa 凝血酶原 XIII 纤维蛋白多聚体 a 单体 纤维蛋白原 a Ca2 Ca2 HMWKPK TF 组织因子 Ca2 TFPI a 胶原 利伐沙班 阿加曲班 直接IIa因子抑制剂 阿加曲班 静脉用药 分子量小 能进入血栓内部 对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素 主要适用于急性期 HIT及存在HIT风险的患者 a a Ca2 PL a a a a 凝血酶 XIIIa 凝血酶原 XIII 纤维蛋白多聚体 a 单体 纤维蛋白原 a Ca2 Ca2 HMWKPK TF 组织因子 Ca2 TFPI a 胶原 阿加曲班 推荐一 早期DVT非肿瘤患者 建议直接使用新型口服抗凝药物 如利伐沙班 或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂 推荐二 早期DVT肿瘤患
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