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三病区不良事件分享20151028课件

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常见问题

1、护理安全管理护理不良事件案例分析病人以性命相托我们怎能不诚惶诚恐如临深渊如履薄冰著名内科专家医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命吉凶祸福皆有预兆冰山一角指所暴露出来的只是事物的一小部分 9 10的冰都在水下一角只有总体积的1 10 事故的发生是量的积累的结果再好的技术再完美的规章在实际操作层面也无法取代人自身的素质和责任心海恩法则金字塔理论海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则海恩法则指出每一起严重事故的背后必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患海恩法则强调两点一是事故的发生是量的积累的结果二是再好的技术再完美的规章在实际操作层面也无法取代人自身的素质和责任心海恩法则的警示任何不安全事故都是可以预防的对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽案例1分享事情经过事情经过 2015 02 1506 00为36床郭恒宽进行时间治疗补液穿刺血管时患者有烦躁不安将针尖滑出稳定患者时未解除止血带时间治疗执行完毕想到患

2、者止血带有无解除疑问时到患者床边询问家属有无看见但未查看患者右上肢或查找被窝患者13 00左右主诉右上肢肿胀不适中午班护士查看患者根据主诉查看发现患者右上肢止血带包扎中右上肢肿胀但皮肤无青紫破损立即去除止血带 75 酒精纱布外敷右上肢指导右上肢活动同时汇报护士长密切观察伤肢末梢循环皮肤情况案例现场回顾技术操作不良事件被遗忘的止血带止血带事件带给我们原因分析原因分析科室分析首要原因基础操作技能不过关未按静脉输液操作流程查对制度执行静脉穿刺未成功后未第一时间松止血带未严格遵守操作规程进行穿刺操作输液盘放置多根止血带科室分析次要原因责任护士只观察了局部并没有进行更全面和详细的评估对于肢体异常不适时未引起重视未做进一步的病情评估床边查体不仔细穿刺未成功患者不配合时未安抚患者止血带选扎位置不合理隐于衣物内不易被发现容易遗漏无良好的工作习惯操作后未及时整理用物改进措施操作时必须暴露使用止血带的位置衣袖不能遮盖止血带带便于观察和及时发现错误科室根据需要进行静脉穿刺操作考核做到人人过关抽血动静脉穿刺时操作时

3、做到止血带一人一带操作后常规整理用物检查输液盘输液盘内只备一根止血带对患者的主诉查看仔细特殊患者的护理烦躁原因科室的科务会议上讨论该事件使每位护士意识到长时间扎止血带的严重后果不仅仅是该患者发生肢体肿胀更严重的会导致肢体缺血坏死直至截肢静脉穿刺结束后第一时间应松止血带止血带事件纳入科室新进人员的风险管理培训内容改进措施不良事件早上06 00执行时间治疗发现无药品未查看清楚使用何种药物大夜班核对上一班医嘱时未核对治疗卡患者急性脑外伤使用甘露醇和呋塞米小夜班急诊患者脱水剂作用是降低颅内压案例2分享事情经过入院时欠费脱水剂药物欠缺小大夜班床边交接班未交清病情治疗晨会交接班床头未交清口头未讲清早班执行时间治疗发现欠费患者治疗原因分析改进措施从上述案例的回顾你能想到些什么呢制度流程习惯观察思维慎独执行力体会安全是每个护士的职责积极对待持久重视患者安全不良事件的公开交流从不良事件中吸取教训管理者对于建立和维持患者安全文化的重视引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度

4、技术水平低小细节大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡我院护理6个核心制度一分级护理制度二查对制度三值班交接班制度四患者身份识别制度五护理不良事件报告制度六输血安全管理制度安全质控善于主动学习和借鉴他人经验别人流血自己得到教训这是代价最小的教训自己流血自己得到教训这是代价最大的教训自己流血别人得到了教训自己还没有得到教训这是最可悲的教训护理工作环环相扣护理安全人人有责工作中留心每一件事认真对待每一项工作你就会胜任护理工作避免不良事件的发生护理差错的防范医德医术笑一笑十年少活到老学到老失败是成功之母三个臭皮匠顶个诸葛亮遵纪守法端正服务态度重视职业道德修养注意保持自己的身心健康严格执行各项护理技术操作规程不懈地总结教训及时评价自己的工作注意团结协作养成良好的观察判断能力提高自己解决问题的能力工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯因为违规可以节省时间对违规行为视而不见等于默许违规行为存在即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险但事实上危险比估计的要大墨菲法则事情如果有变坏的可能不管这种可能性有多小它总会发生对违规的认识神圣而伟大的护理事业风险请走好工作中的每一步祝大家在平坦的道路上越走越远谢谢聆听

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