气道炎症疾病诊治-925南京军区总院

1、气道炎症检测及临床意义 瑞典爱瑞科 王江 1 今年1月，雾霾天气一直笼罩着北京。霾天达到29天。 Beijing Cough! 呼吸科门诊量增长达到40% 呼吸内科门诊量与去年同比增长，这与最近 一个月以来南宁持续出现阴霾天气有着很大 的关系。南宁出现连续阴霾天，并出现超标 的主要污染物就是细颗粒物，即PM2.5。因 为PM2.5的颗粒很小，悬浮在空中，很容易 经呼吸道进入肺部，引起疾病，会导致呼吸 系统症状出现，如咳嗽、呼吸困难、肺部功 能降低，还会导致慢性呼吸道疾病急性发作 3 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 inflammation 4 哮 喘 COPD 慢性 咳嗽 抗炎 A B C D Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61 气道的 炎 症 亚 型 A. Neutrophilic B. Eosinophilic C. Mixed cellularity D. Paucigranular 我们需要 气道炎症 的生物标记物帮助诊断监测 潜在病理学问题 - 嗜酸细胞或者非嗜酸细胞 ? - 气道高反应性 ? 气道炎症疾病面临的问题 ？ 临床诊

2、断 - 是咳嗽？ 哮喘? COPD？ - 其他气道炎症疾病？ 对治疗的反应性 - 对ICS 治疗反应好吗？ (开始治疗 / 增加剂量 / 减少剂量 )? - 对白三烯受体拮抗剂反应好吗？ 早期、无创、快速、准确、安全 气道炎症评估 p传统评估方式： u 症状 u 病史 u 肺功能 p炎症评估 u 有创： 支气管粘膜活检 支气管肺泡灌洗 u 无创： 诱导痰 激发试验 FeNO 呼出气一氧化氮检测（FeNO） Fractional Exhaled Nitric Oxide 发展历程 n 1991年发现呼气含有体内细胞产生的一氧化氮（FeNO） n 1993年发现哮喘等炎症患者的FeNO升高，尘肺等肺纤维化患者降低 n 1996年FeNO第一台样机研制成功 n 1998年获诺贝尔奖，确认FeNO为炎症标志物 n 2005年欧美ATS / ERS联合制定FeNO技术标准 n 2009年欧美ATS / ERS联合制定FeNO临床指南 n 2010年当选美国医疗高峰会10大医疗创新 n 2011年欧美ATS公布FeNO临床指南 n 2013年欧洲工作组专家共识 n 2014年英国NICE发布FeN

3、O指南 NO产生于气道上皮 气道内NO主要由支气管的上皮细胞和产生 Th2(过敏性)引发的炎症伴随呼出气NO的增高， 通常和嗜酸性炎症相关 气道内嗜酸性粒细胞炎症是NO增高的主要原因 NO可以测出的浓度为ppb(10亿分之一)级 Normal epithelial cells Minimal release of NO Activated epithelial cells during inflammation Increased production of NO Yates DH. Immunol Cell Biol. 2001;79(2):178-190. * FeNO是一种诊断和监测炎症性气道疾病的重要标志物 一氧化氮由人体自身产生，炎症发生时 升高 与嗜酸性粒细胞炎症相关 对FeNO研究的文献已超过3000篇 所有主要的制药公司在其呼吸道药物临床研 究中进行FeNO检测 美国变态反应、哮喘和免疫学会(AAAAI)和 过敏、哮喘和免疫学院(ACAAI)对指南进行 备案。欧洲呼吸协会(ERS)正在评估他们的 指南和治疗方案。 11 J Allergy Clin Immunol. 2

4、011 Nov;128(5):927-34; 2011年ATS:FeNO临床指南 在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测 l 鉴别气道炎症类型 （嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO） l 确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性 (可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测，确定其对皮质类胆固醇治疗反应 的可能性） 低 FeNO 水平 中度/增加的 FeNO 水平* 高 FeNO 水平 成人 20-35 ppb 成人 50 ppb 儿童 35 ppb 不太可能是嗜酸性细细胞炎症极可能是嗜酸性细细胞炎症 对对ICS治疗疗反应应性 不太可能 对对ICS治疗疗反应应性 很有可能 2011美国胸科学会（ATS）FeNO指南 *Increasing defined as 40% increase from previous stable FeNO level. Chronic cough and/or wheeze and/or shortness of breath for 6 weeks. For example, rhinosinusitis, bronchiecta

5、sis, primary ciliary dyskinesia, anxiety-hyperventilation, cardiac disease, GERD, or vocal cord dysfunction. Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615. 3, Smith AD, Cowan JO, Filsell S, et al. Diagnosing asthma. Comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am j Respir Crit Care Med 2004;169:473-8 4, Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al. Exhaled nitric oxide. A predictor of steroid response. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e9 EMD/000585/0

6、0 NPV 92% PPV 82% FeNO测定方法 NIOX MINO NIOX ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005r 15;171:912-30. NIOX VERO 呼出气一氧化氮的流速依赖性 - FDA批准流速:50ml/s 只有呼气流速标准化，确保来源于下呼吸道,并采 集最稳定的最后3秒FeNO值进行分析，此时的测 定才能确保结果的稳定性和可重复性 在确保下呼吸道呼出NO的可重现和标准化测定中两 个关键因素： （1）排除鼻腔NO和死腔中的O 2 （2）呼气流速的标准化。 流速要求：50ml/s 使用流速而非压力，是因为流速是FeNO水平的主要 决定因素 呼气充分标准： 平均流速50ml/s，瞬时流速介于45-55ml/s 200

7、5 ATS指南 确保FeNO测定的准确性：排除外界干扰是关键 使用NIOX MINO测定简单,快捷10秒检测,2分钟内出结果 含住过滤嘴深吸气通过过滤嘴平稳且持续 呼气10秒 2分钟后得到结果 呼出肺内气体 1234 避免已有死腔 中的NO干扰 呼出气前6秒含有死腔 中的NO，不予采集 避免环境中的 NO污染 采集最稳定的最后3 秒FeNO值进行分析 测定FeNO的 四个标准步骤（CFDA/FDA批准） FeNO 的临床意义 在气道炎症患者诊断中的作用 鉴别气道炎症类型 判断患者使用ICS反应性 17 在气道炎症疾病管理中的作用 评估气道炎症控制程度 判断患者使用ICS的依从性 早期预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作，减少诊疗费 用 FeNO在气道炎症患者评估诊断中的作用 18 鉴别诊断 - 鉴别气道炎症类型 处方参考 - 判断患者对激素的反应性 初诊患者: (未经ICS治疗) FeNO水平可以判断炎症类型及对激素的反应性 FeNO 低水平 FeNO中水平*FeNO 高水平 成人(12岁岁)FeNO值值50 ppb 儿童(12岁岁)FeNO值值35 ppb 炎症类型非嗜酸性气道炎症谨慎

8、解读嗜酸性气道炎症 药药物选择选择 ICS治疗疗效果不佳 不建议议用ICS 可试试用ICS治疗疗 建议议使用ICS 其它可考虑的因素 焦虑/过度换气 心脏病 COPD GERD 非嗜酸性粒细胞哮喘 鼻窦炎 声带功能障碍 囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍 (FeNO 12岁)FeNO值 上次 =50 ppb 儿童(10 ppb下降 20% 判断ICS治疗疗效果有效有效 判断ICS是否有效：与上次FeNO测定值比较 Cough 咳嗽 症状？ 疾病诊断？ 没有一种针对性的诊断检查手段 咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征、 胃食管反流 Chest. 2013 Mar;143(3):613-20. 在慢性咳嗽中的应用 FeNO水平对慢性咳嗽的鉴别诊断 . J Chin Med Assoc, 2013. 76(1): p. 15-9. FeNO可以评估炎症是否得到控制 25 控制症状 炎症被控制 在哮喘管理中的作用 评估气道炎症控制程度 判断患者使用ICS的依从性 早期预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作，减少诊疗费用 复诊患者：FeNO可以反映炎症是否得到控制 FeNO低水平F

9、eNO中水平FeNO高水平 成人(12岁岁)FeNO值值 =50 ppb 儿童(12岁)FeNO值 =35 ppb ES炎症评估 炎症被控制有进行性炎症但轻微炎症未被控制 有症状 对症状进行回顾并考虑其他诊断 ICS治疗疗不充分 1 检查检查依从性 2 检查检查吸入技术术是否达到要求 考虑虑在ICS的基础础上增加其他治疗疗，( 如LABA，根据BTS指南也可为为 LTRA） 考虑虑增加ICS剂剂量 ICS治疗不充分 1,检查依从性 2, 检查吸入技术是否达到要求 考虑增加ICS剂量 哮喘加重风险增加，尤其是患者已停 用ICS的情况下 考虑激素耐药(罕见) 无症状 患者顺应性良好，坚持治疗 考虑减量，或者如果当前ICS的剂量较低，可考 虑彻底停药(4周后进行FeNO复查，如依然较低 则可证实判断，复发可能性低) 如果FeNO随时间稳定，则不改变ICS 的剂量 检查依从性 检查吸入技术是否未达要求 如果FeNO随时间稳定，则不改变ICS 的剂量 检查依从性 检查吸入技术是否未达要求 气道炎症各种参数对治疗的反应速度 FeNO和嗜酸性炎症的相关性最高 27 Courtesy of Prof. J. de Jongste, NL FeNO FEV1 FeNO是一项对激素治疗极为敏感的即刻反应指标，激素雾化治疗后 6 小时，或于吸入激素治疗后23 天，FeNO即明显降低，24 周 达最大效果 FeNO 常于其他参数（如肺功能和嗜酸粒细胞）发生明显改变之前 就出现增高，可作为哮喘失控的早期警告指标 FeNO Has a H

《气道炎症疾病诊治-925南京军区总院》由会员ji****en分享，可在线阅读，更多相关《气道炎症疾病诊治-925南京军区总院》请在金锄头文库上搜索。